2012临床执业助理医师知识点胸痛

　　胸痛(chest pain)是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，便会产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，该脏器的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉，即放射痛。

　　临床思维的必要前提

　　(一)病史询问要点

　　1.胸痛的诱发或加重因素 剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损;咳嗽、负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸;劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛;若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死;长期卧床、风湿性心脏病伴心房颤动、新近施行手术、外伤后的患者出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死;吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎;外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤。脊神经疾病的胸痛在转身时加剧;胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。

　　2.胸痛的部位 心绞痛常在胸骨后或心前区;纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛;胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部;肋间神经痛沿肋间分布。

　　3.胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛;肌肉痛呈酸痛;骨痛呈酸痛或锥痛;心绞痛呈压榨样;心肌梗死呈绞窄样;主动脉瘤破裂呈撕裂样;主动脉瘤侵袭胸壁时呈锥痛;膈疝呈灼痛或膨胀痛;原发性肺癌呈闷痛;食管炎呈烧灼样痛。

　　4.胸痛的缓解因素 心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解;胸膜炎的胸痛在屏气时减轻;心脏神经官能症的胸痛则因运动而减轻。

　　5.胸痛是否放射 心绞痛可向颈部和左臂放射;膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。

　　6.伴随症状 气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽;食管疾病常伴吞咽困难;肺梗死或肺癌常伴咯血或痰血;急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。

　　7.其他疾病史 有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等。要询问有无气管、支气管、肺和胸膜疾病，有无心脏血管疾病，有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能症等。

　　(二)体格检查重点

　　1.口唇和颊黏膜发绀 常由心肺疾病导致严重缺氧所致。

　　2.胸式呼吸运动受限 见于胸部外伤、流行性胸痛和胸膜炎。

　　3.胸廓、胸壁有无异常 气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满;皮肤和皮下组织炎症时局部有红、肿、热、痛;肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。、

　　4.肺脏检查 有无异常叩诊音(浊音、实音、鼓音)或异常听诊音(干、湿性哕音及胸膜摩擦音、管样呼吸音)。

　　5.心界扩大、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎。

　　6.纵隔有无增宽。

　　7.腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹腔积液等。