2013临床助理医师考试辅导：消化系统讲义(8)

　　肝性脑病过去称为肝性昏迷，是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷。

　　(一)病因和诱因

　　1.病因——肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。

　　2.诱因

　　(二)临床表现

　　一期(前驱期)焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。此期临床表现不明显，易被忽略。

　　二期(昏迷前期) 嗜睡、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。

　　三期(昏睡期) 昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射冗进，锥体束征常阳性。

　　四期(昏迷期) 昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

　　(三)辅助检查

　　1.血氨

　　慢性肝病及门-体分流性脑病患者多有血氨升高，但急性患者血氨可以正常。

　　2.脑电图检查

　　肝性脑病患者典型的脑电图改变为节律变慢。Ⅱ期和Ⅲ期表现为δ波或三相波，每秒4～7次;昏迷时出现高波幅δ波，每秒少于4次。

　　3.心理智能测验——肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选试验。

　　(四)诊断

　　1～4期HE的诊断可依据下列异常而建立：

　　① 有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的基础;

　　② 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤;

　　③ 有肝性脑病的诱因;

　　④ 反映肝功能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高;

　　⑤ 脑电图异常。

　　轻微HE的诊断依据：

　　① 有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的基础;

　　② 心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。

　　(五)治疗

　　主要措施：去除诱因+保护肝脏功能免受进一步损伤+治疗氨中毒及调节神经递质。

　　1.及早识别及去除诱因

　　(1)慎用镇静药及损伤肝功能的药物

　　镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。

　　当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮草类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药。【学科间联系】药理学相关药物。

　　(2)纠正电解质和酸碱平衡紊乱

　　低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后的内环境紊乱，是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。因此，应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。

　　缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。

　　肝硬化腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量加1000m1)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。

　　(3)止血和清除肠道积血

　　上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。止血措施参见21章。清除肠道积血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液(如稀醋酸溶液)清洁灌肠。

　　(4)预防和控制感染——选用对肝损害小的广谱抗生素静脉给药。

　　(5)其他

　　防治便秘。门体分流对蛋白不耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖并及时纠正。

　　2.减少肠内氮源性毒物的生成与吸收

　　(1)限制蛋白质饮食

　　起病数日内禁食蛋白质(I～Ⅱ期肝性脑病可限制在20g/d以内，神志清楚后从20g/d开始，逐渐增加至lg/(kg·d)。

　　植物蛋白较好，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应和各种维生素补充。

　　(2)清洁肠道：特别适用于上消化道出血或便秘患者。

　　(3)乳果糖或乳梨醇

　　A.乳果糖——口服到达结肠后被细菌分解为乳酸、乙酸，降低肠道pH值。肠道酸化后，

　　1)对产尿素酶的细菌生长不利——产氨减少;

　　2)减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出——排氨增多。

　　疗效确切。亦可释至33.3%保留灌肠。

　　B.乳梨醇：经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。疗效与乳果糖相似，但甜度低，口感好，不良反应较少。

　　(4)口服抗生素

　　常用：新霉素、甲硝唑、利福昔明等。可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。

　　(5)益生菌制剂 口服可抑制有害菌的生长，对减少氨的生成可能有一定作用。

　　3.促进体内氨的代谢——L-鸟氨酸-L-门冬氨酸(OA)。

　　是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环(鸟氨酸循环)而降低血氨。【学科间联系】生物化学——鸟氨酸循环。

　　(四)调节神经递质

　　1.GABA/BZ复合受体拮抗剂——氟马西尼。

　　可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。对部分Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。

　　【学科间联系】药理学——苯二氮卓的药理作用。

　　2.减少或拮抗假神经递质

　　支链氨基酸(BcAA)制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等BCAA为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充BCAA有助于改善其氮平衡。

　　(五)人工肝

　　用分子吸附剂再循环系统可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质、降低血胆红素浓度及改善凝血酶原时间，对肝性脑病有暂时的、一定程度的疗效，有可能赢取时间为肝移植作准备，尤适用于急性肝功能衰竭患者。

　　(六)肝移植

　　是治疗终末期肝病的一种有效手段，如严重和顽固性的肝性脑病。

　　(七)重症监护

　　暴发性肝功能衰竭患者，常并发脑水肿和多器官功能衰竭，应置患者于ICU。