2013临床助理医师考试辅导：消化系统讲义(7)

　　门静脉的血流受阻，血液淤滞时，可以引起门静脉系统压力的增高。

　　门静脉高压症是指具有脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等症状的疾病。

　　(一)肝硬化时门静脉系统的主要侧支循环

　　正常的侧支循环：

　　胃底-食管下段交通支、直肠下端-肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支。

　　肝硬化时：四个交通支可大量开放，扩张、扭曲形成静脉曲张。

　　最具临床意义的是：食管下段、胃底静脉曲张，可能导致致命性的大出血。

　　(二)外科治疗：主要目的——预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，而不是纠正门静脉高压!

　　1.非手术治疗：主要适用于黄疸、大量腹水和肝功能较差(Child C级)的患者(此类患者手术死亡率很高)。重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。

　　(1)建立有效静脉通道，补充血容量：但应注意避免过量扩容以防止门静脉压力反跳性增加而再次出血。

　　(2)药物止血：首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸醋类合用。①三甘氨酞赖氨酸加压素(特立加压素)②生长抑素和其八肽衍生物奥曲肽。

　　(3)内镜治疗：控制急性出血的首选方法。包括硬化剂注射疗法和内镜食管曲张静脉套扎术。注意：胃底曲张静脉破裂出血无效

　　(4)三腔管压迫止血：详见第21章。

　　注意：放置三腔管的时间最长不宜超过3～5天，否则会引发食管或胃底的溃烂、坏死等。因此，每隔12小时，应将气囊放气10～20分钟。

　　(5)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。

　　2.手术治疗——一箭双雕!防止再出血+肝昏迷!

　　应该认识到：食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有很大可能反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。

　　对于没有黄疸、腹水的患者(Child A、B级)发生大出血，应争取及时或短时间准备后手术。

　　急诊手术的适应证：①以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗无效者;②经严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者。

　　手术分为两类：

　　●分流术：降低门静脉压力。

　　●断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。

　　(1)门体分流术：分为非选择性分流、选择性分流两类。

　　1)非选择性门体分流术：

　　将入肝的门静脉血完全转流入体静脉，包括门静脉干下腔静脉端侧分流术、门静脉与下腔静脉侧侧分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术和中心性脾-肾静脉分流术等。

　　治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30%～50%，易引起肝衰竭。

　　2)选择性门体分流术：

　　代表术式：远端脾-肾静脉分流术，此术式可以降低食管胃底曲张静脉的压力，同时保存门静脉的入肝血流，所以肝性脑病的发生率低。

　　但有大量腹水及脾静脉口径较小的患者，一般不选择这一术式。

　　(2)断流手术：脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。

　　小问题：什么是奇静脉?

　　门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

　　●以脾切除+贲门周围血管离断术最为有效。

　　●急诊手术首选——贲门周围血管离断术。为什么?

　　最为有效，对患者打击较小，能达到止血目的，同时又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症(肝性脑病)发生率较低，术后生存质量高，且操作较简单。

　　手术中应注意离断冠状静脉的胃支、食管支及高位食管支和胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉等，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉。

　　3.关于预防性手术

　　目前对于有食管胃底静脉曲张、但没有出血的患者，特别是对没有食管胃底静脉曲张者倾向于不做预防性手术。但如果有重度食管胃底静脉曲张，特别是内镜下见瞌张静脉表面有“红色征”，可酌情考虑行断流术。