2013年临床助理医师考试辅导：系统性红斑狼疮

　　系统性红斑狼疮(systemic　lupus　erythematosus，SLE)是一种以多系统损害和多种自身抗体阳性为主要特点的系统性自身免疫病，在慢性病程中病情缓解和急性发作常交替发生。本病以青年女性多见。

　　(一)病因和发病机制

　　病因和发病机制目前仍不完全清楚，研究提示与遗传、雌激素、环境等多种因素有关。机体在内外因素的作用下，丧失了正常的免疫耐受，不能正确地识别自身组织与外来抗原(如病原体、药物等)，从而产生了自身免疫反应。主要免疫反应过程包括：吞噬细胞吞噬模拟外来抗原的自身抗原，通过抗原呈递细胞将抗原呈递给T淋巴细胞并使之活化，在T淋巴细胞的刺激下，B淋巴细胞活化并产生大量的自身抗体，造成自身组织的损伤。

　　自身抗体的产生可以针对多种组织或细胞结构，其中许多自身抗体都有明确致病作用，如抗双链DNA抗体与狼疮肾炎密切相关;抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血;抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞;抗心磷脂抗体引起血栓形成、血小板减少、习惯性流产。

　　SLE是一种免疫复合物病，自身抗体(如抗双链DNA抗体)和相应的自身抗原(如DNA)相结合形成免疫复合物，沉积在肾脏则造成狼疮肾炎。

　　(二)临床表现

　　SLE的临床表现多样。早期症状往往不典型。

　　1.全身症状活动期患者多有全身症状，如疲倦、乏力、体重下降等，约90%的患者在病程中出现发热。

　　2.皮肤与黏膜80%患者有皮肤损害，包括蝶形红斑、盘状红斑、甲周红斑、指端缺血等，其中蝶形红斑最具有特征性，光过敏、网状青斑、口腔溃疡、脱发、雷诺现象也是SLE的常见表现。

　　3.浆膜炎半数以上患者在急性期有浆膜炎，包括胸膜炎、心包炎或腹膜炎。

　　4.关节和肌肉关节痛和肌痛是SLE的常见症状，关节痛多出现在手指、腕、膝、踝等关节，部分伴有肿胀，骨破坏少见。10%的患者因关节周围肌腱受损而出现Jaccoud关节病，其特点为可复性非侵蚀性关节半脱位。小部分患者在病程中出现股骨头坏死。

　　5.肾脏几乎所有患者的肾组织都有病理变化，约3/4患者有临床表现。由于肾脏损伤造成尿毒症是SLE的常见死亡原因之一。

　　6.心血管心包炎常见，但不会发生心包压塞。可有心肌损害或冠状动脉受累，严重者可发生心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至死亡。SLE可出现瓣膜赘生物，称为Libman-Sack心内膜炎。

　　7.肺除胸腔积液外，可发生肺动脉高压和狼疮肺炎，包括间质性肺炎、弥漫性肺泡出血，后者病情凶险，病死率高。

　　8.神经系统又称神经精神狼疮。常表现为头痛、癫痫、性格改变、记忆力减退、认知障碍;重者可导致脑血管意外、昏迷。

　　9.血液系统血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少在活动期SLE中常见。

　　10.抗磷脂抗体综合征表现为静脉动脉和(或)血栓形成/栓塞、习惯性流产、血小板减少。

　　11.干燥综合征约30%的SLE合并继发性干燥综合征。

　　12.其他20%患者有无痛性淋巴结肿大，病理上往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎;约15%患者有脾大，40%患者有转氨酶异常，可以为自身免疫性肝炎;SLE累及平滑肌可以出现呕吐、腹泻、尿潴留症状;SLE还可以累及视神经，或导致视网膜血管炎。

　　(三)免疫学检查

　　1.自身抗体

　　(1)抗核抗体(ANA)：见于几乎所有SLE患者中，但是特异性低，阳性不能鉴别SLE与其他CTD。

　　(2)抗双链DNA(dsDNA)抗体：是诊断SLE的重要抗体，与疾病活动性密切相关。

　　(3)抗Sm抗体：是SLE的标记性抗体，特异性99%，敏感性30%。与疾病活动性无关。(4)抗RNP抗体：阳性率40%，往往与雷诺现象有关。

　　(5)抗SSA抗体：常见，往往与皮肤病变有关。抗SSA阳性的母亲所产婴儿易患新生儿狼疮。

　　(6)抗磷脂抗体：目前临床检测的有抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性，对于诊断SLE和抗磷脂抗体综合征有意义。

　　2.补体可以检测总补体以及补体C3、C4成分。补体低下不仅有助于SLE诊断，而且往往提示疾病活动。

　　(四)诊断(标准)和鉴别诊断

　　目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准。该分类标准包括11项，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需要强调指出：患者在病初阶段，或许不具备分类标准中的4条;随着病情的进展方出现其他表现。在11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体阳性对诊断非常有意义。一旦发现这些异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早做出诊断、及时治疗。

　　SLE应与下述疾病相鉴别：类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜和原发性肾小球肾炎等，也需和其他结缔组织病如原发性干燥综合征等相鉴别。

　　(五)治疗

　　SLE目前尚不能根治，但恰当的治疗可以使疾病得到长期缓解。早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的损害非常重要。治疗包括控制疾病活动和维持缓解两个阶段。