2013年临床助理医师考试辅导：机械性损伤的换药

　　换药除了处理感染伤口外，还包括对无菌切口的引流物、缝线等的处理。换药的目的是观察伤口变化，清除伤口内异物、分泌物及妨碍伤口愈合的线头、坏死组织等，控制局部感染，保护伤口肉芽组织的健康生长，促进伤口愈合。

　　1.换药前准备

　　(1)换药环境：要清洁、光线充足、温度适宜。

　　(2)换药者的准备：要求换药者应严格遵循无菌操作规则，掌握熟练的操作技术，严防交叉感染;除动作轻巧外，还必须熟悉各类伤口的愈合规律，按不同情况选择用药、引流物和换药方法。

　　(3)物品准备

　　1)换药所需的最基本的器械、敷料用品：有两把镊子、消毒用酒精棉球、盐水棉球、纱布、引流物等，并将以上物品置于一无菌弯盘内，用另一弯盘盖其上。另外还需备有胶布、绷带、剪刀、棉签、汽油等。

　　2)常用的外用药品及其用途：①70%酒精：伤口周围皮肤消毒;②等渗盐水：对正常组织无刺激性，为首选的伤口清洗剂;③0.01%～0.02%高锰酸钾：浸泡或洗涤创面;④3%过氧化氢(双氧水)：冲洗伤口，预防厌氧菌感染;⑤0.02%～0.05%氯己定(洗必泰)：烧伤创面清创;⑥0.02%呋喃西林：感染创面湿敷;⑦0.1%雷佛奴尔：感染创面湿敷;⑧优琐溶液：脓液和坏死组织多的伤口湿敷;⑨0.1%～0.15%PVP一碘：冲洗化脓创口，脓腔或烧伤口创面;⑩3%～5%氯化钠：水肿肉芽创面湿敷;⑾2%硝酸银：烧灼过度生长之肉芽或烧灼慢性溃疡;⑿10%～20%鱼石脂软膏：炎症早期消炎消肿。

　　3)常用引流物：①橡皮片引流条：适用于浅表创口渗液的预防性引流，一般留置1～2日;②纱布类引流条：一般留置3～5日。干纱布引流条，多用于渗血、渗液、少量稀薄积脓的创口;盐水纱布引流条和抗生素引流条，用于手术后渗血、渗液及各种感染脓腔引流，凡士林纱布引流条，多用于脓肿切开引流;③烟卷引流条：用于深层引流，露出端以无菌别针固定，一般留置2～3日;④橡皮管：用于深部引流，必要时可插入两根做对口引流、冲洗和局部用药，可留置1周以上。

　　2.换药方法

　　(1)换药的基本步骤(略)。

　　(2)肉芽组织的观察与处理：健康的肉芽鲜红、致密、颗粒均匀、触之易出血，周围有上皮向内生长，应妥善保护，宜用等渗盐水等刺激性小的药清洗，凡士林纱布覆盖保护。对不健康肉芽应做相应处理：①肉芽水肿，宜用5%盐水湿敷;②高出创缘的肉芽予以剪去或用2%硝酸银烧灼，然后用等渗盐水将其洗净;③肉芽灰暗、质硬、不易出血、创缘无明显新生上皮，此类创口多属对外用药物不敏感的慢性顽固性溃疡，甚至形成瘘管、窦道者。除改善全身营养状况外，尚需刮去肉芽组织或手术切除溃疡，使之成为一个新鲜创面，必要时植皮，才能促使其愈合。

　　(3)几种创口的换药法

　　1)清洁伤口：多为手术切口。一般到拆线期更换敷料。遇切口疼痛、红肿、有少量渗液，缝线处有脓点，是早期感染征象，可用镊子夹破脓点，酒精纱布贴敷;如已明显化脓，应拆除部分或全部缝线，敞开切口排脓，必要时置引流物。

　　2)浅表感染伤口：创面脓苔用等渗盐水棉球拭去，继而用0.02%氯己定(洗必泰)或呋喃西林液清洗，其余步骤同一般换药。

　　3)深部感染伤口：确保引流通畅，防止伤口表皮过早合拢，让肉芽组织从创底向上填满愈合。消毒皮肤后，均应先用长镊或探针了解创道，如发现引流不畅，要适当扩大伤口。创腔用呋喃西林或盐水棉球清洗，脓多而臭时，改用优琐溶液清洗，再置凡士林纱布条引流。