2013年临床助理医师考试辅导：破伤风

　　(一)病因

　　破伤风为革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌，通过皮肤和黏膜伤口侵入人体，在缺氧的环境中方可生长繁殖，产生外毒素致病。

　　破伤风杆菌产生的外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种。痉挛毒素经血液循环和淋巴系统，附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，引起全身横纹肌的强直性收缩或阵发性痉挛。同时影响交感神经，导致大汗、血压不稳和心率增快等。而溶血毒素则能引起组织局部坏死和心肌损害。

　　(二)临床表现

　　1.潜伏期平均为6～10天，亦有短于24小时或长达数月或数年者。新生儿破伤风一般在断脐带后7天左右发病，故俗称“七日风”。一般潜伏期愈短，症状愈重，死亡率亦愈高。

　　2.前驱期患者常先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。

　　3.发作期最初是咬肌，以后顺序发生面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌的持续收缩和阵发性痉挛。患者开始咀嚼不便、张口困难，随后有牙关紧闭，苦笑面容，颈项强直，角弓反张;肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。当膈肌、肋间肌收缩，则发生呼吸困难，甚至可致呼吸停止;若喉部肌肉痉挛，可引起窒息。任何轻微的刺激，如光线、声响、震动或触碰，均可诱发强烈的抽搐。每次发作持续数分钟，患者面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。病情较重时，抽搐发作频繁，持续时间长，间歇期则短。发病期间，患者神志始终清楚，病程一般为3、4周。自第2周后，随病程的延长症状逐渐减轻。

　　(三)并发症

　　主要并发症：①呼吸系统并发症：主要有呼吸困难，在此基础上可出现咳痰困难，呼吸道不畅，易继发肺不张和肺炎;因持续抽搐可致窒息;②水电解质紊乱和酸碱失衡：呼吸道不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌痉挛，缺氧和禁食后体内代谢不全，使酸性代谢产物淤积，造成代谢性酸中毒。由于进食困难和补充不足，常有低血钾，由此引起腹胀。且多汗也可加重电解质失衡;③循环系统并发症：缺氧、中毒，可发生心动过速，久可致心力衰竭，甚至发生休克或心脏停跳;④强烈四肢痉挛可致骨折;⑤括约肌痉挛致尿潴留与便秘。

　　(四)预防

　　1.正确处理伤口所有伤口都应清创。清除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流。

　　2.自动免疫皮下注射破伤风类毒素3次，每次间隔3～6周，第1次0.5ml，后2次各为1ml，称基础注射。1年后再注射1ml，作为强化注射。以后每5年强化1次，每次1ml，可使人体有足够免疫力。如受伤，再注射0.5～1ml，免疫力首次注射后10日内产生，30日后就能有效预防破伤风发生。

　　3.被动免疫伤后尽早注射破伤风抗毒素(TAT)或破伤风免疫球蛋白(TIG)。适用于未注射过类毒素者。伤后24小时内，皮下或肌内注射TAT　1500U，血液中抗体达到有效预防浓度，一般仅维持10天左右，故对污染严重伤口必要时应重复注射。注射前应常规做过敏试验，阳性者需采用脱敏注射。脱敏注射法：将抗毒素1ml，用生理盐水稀释l0倍后分次注射，首次为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次问隔30分钟，直至全量注射完毕。如患者出现面色苍白、皮肤瘙痒或有荨麻疹、打喷嚏、咳嗽、呼吸困难、发绀、反应严重者，可静脉滴注地塞米松20mg，并停止抗毒素注射。休克时，应立即皮下注射肾上腺素0.5～1mg。

　　TIG的效价比TAT强10倍以上，免疫效能可维持3～4周，且无血清反应，不必做过敏试验，通常用250～500U深部肌注。

　　(五)治疗

　　治疗原则是：消除毒素来源，中和体内游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。

　　1.消除毒素来源有伤口者应在控制痉挛下，施行彻底清创，扩大伤口以利引流，清除坏死组织和异物，用3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾液冲洗、湿敷。

　　2.中和游离毒素TAT和人体TIG均不能中和与神经组织已结合的毒素，故应尽早使用。一般用TAT2万～5万U加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内静脉滴注;不需连续应用。新生儿破伤风可用2万U抗毒素静脉滴注。

　　3.控制和解除痉挛患者应住隔离单问暗室，避免光、声等刺激。防止坠床或压疮的发生。①病情较轻者，用安定10mg静脉注射，每日4次，或10%水合氯醛10～15ml口服(尚可用30～40ml保留灌肠)，每4小时1次。也可用巴比妥钠0.2g肌内注射，每天3次。②病情较重者，可用冬眠1号合剂加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，每日2次。或静脉注射硫喷妥钠0.1～0.25g。必要时应早期做气管切开，以防喉头痉挛所致窒息。③抽搐严重，需早期做气管切开，并早期应用呼吸机支持呼吸。如仍不能解除抽搐，可采用强有力的麻醉剂控制抽搐。在控制呼吸条件下，可使用肌肉松弛剂，如氯化琥珀胆碱、氨酰胆碱等。如并发高热，可加用氢化可的松200～400mg/d静脉滴注。

　　4.保持呼吸道通畅对病情严重者，应做气管切开术，以免呼吸道并发症发生。病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧气等，以便急救。

　　5.抗生素的应用应用大剂量青霉素，可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防。

　　6.全身支持疗法维护水、电解质平衡。对不能进食者，放置胃管管饲要素饮食，或用全胃肠外营养和输少量的新鲜血。