2013年临床助理医师考试辅导：乳腺癌的治疗

　　治疗

　　目前公认的治疗模式是以手术为主的合理综合治疗。

　　1.手术治疗方式、适应证

　　(1)手术适应证为符合TNM分期0、I、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而无手术禁忌证的患者。(2)手术禁忌证

　　全身性禁忌证：远处转移;一般情况差、恶病质;重要脏器的严重疾病，不能耐受手术;年老体弱不宜手术者。

　　局部病灶的禁忌证：有以下情况之一：①炎性乳腺癌;②橘皮样变超过乳房面积1/2;③皮肤有卫星结节;④病灶固定于胸壁;⑤患侧上肢水肿;⑥胸骨旁证实内乳淋巴结转移;⑦已证实锁骨上淋巴结转移。有以下情况两种以上者：①肿瘤破溃;②橘皮样变占乳房面积1/3以内;③原发灶与胸大肌固定;④腋淋巴结直径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此融合固定。

　　(3)术式

　　1)乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结。2)乳腺癌扩大根治术：在根治术基础上同时清除胸骨旁淋巴结。

　　3)乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;二是保留胸大、小肌。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观及上肢功能效果较好。

　　4)全乳房切除术：切除整个乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜，适于原位癌、微小癌及年老体弱者。

　　5)保留乳房的乳腺癌切除术：适于工、Ⅱ期患者且乳房有一定体积者，完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围1～2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性;术后必须辅以放、化疗。多中心或多灶性病灶，肿瘤切除后切缘阳性，再次切除后切缘仍阳性者禁忌施行该手术。

　　前哨淋巴结活检：前哨淋巴结的状况对决定是否行腋窝淋巴结清扫有一定指导意义。2.非手术辅助治疗

　　(1)化学药物治疗：术后化疗可改善生存率，应于术后早期应用，用药的选择视具体病情，合理、个体化为发展趋势，联合化疗的效果优于单药化疗。治疗期以6个周期为宜。对于中晚期或已无法控制的患者，化疗可减轻癌症引起的症状，尽可能延长生命改善患者生存质量。

　　术前化疗称为新辅助化疗多用于Ⅲ期病例，主要消灭、控制可能已经转移的微小病灶，同时可探测肿瘤对药物的敏感性，临床大多使瘤体缩小，可调整手术方案。化疗的常见不良反应：骨髓抑制、肝脏毒性、消化道反应、肾脏毒性、脱发以及局部刺激症状。化疗一般采用CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)方案、CAF(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)方案、ACMF(阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)方案和MFO(丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱)方案等。新一代的化疗药物有希罗达、紫杉醇类。

　　(2)内分泌治疗：内分泌治疗大体分为药物治疗和非药物治疗。术后激素受体(ER、PR)检测阳性是内分泌治疗的一个重要依据。

　　卵巢去势是最常见的非药物内分泌治疗。药物治疗包括：①竞争性治疗：应用于绝经前患者，通过与雌激素竞争ER，减低或阻断雌激素活性。他莫昔芬(三苯氧胺TAM)为抗雌激素药物，通过与雌二醇争夺ER，从而抑制肿瘤生长。用药期限为3～5年。②抑制性治疗：应用于绝经后患者，主要用于抑制雌激素产生，降低体内雌激素水平，常见的为芳香化酶抑制剂，芳香化酶抑制剂可以与芳香化酶结合，使它失去酶的活性，使雄激素再也无法转化为雌激素，切断老年妇女雌激素的来源，起到治疗作用。芳香化酶抑制剂于绝经后妇女使用可抑制雄激素转化为雌激素从而抑制肿瘤生长。第三代芳香化酶抑制剂主要是类固醇类的依西美坦(阿诺新)，非类固醇类的来曲唑(弗隆)和阿那曲唑(瑞宁德)。③添加性治疗：常用孕激素类药物，在绝经前妇女负反馈抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，使激素分泌减少。

　　(3)放射治疗：属于局部治疗，可分为根治术后的预防性辅助放疗、保守性手术后的根治性放疗、局部晚期乳腺癌的姑息性放疗和远处转移病灶的姑息性放疗。放疗可以减少局部和区域复发，提高生存率，缩小手术范围，提高生存质量。对局部晚期患者可以改善症状甚至增加手术机会。

　　(4)靶向生物治疗：例如赫赛汀(Heceptin)对HER2过度表达的患者有一定效果，可降低乳腺癌复发率。

　　(5)中医中药治疗：可产生抑癌作用，提高免疫力，例如槐耳颗粒、复方斑蝥胶囊已用于临床。

　　预防

　　乳腺癌的病因尚未明确，一级预防较难开展，故需重视乳腺癌的早期发现(二级预防)，进行乳腺癌普查，提高乳腺癌患者生存率，目前认为乳腺钼靶X线摄片是最有效的乳腺癌筛查手段，B超检查也是有效的筛选手段。