2013年临床助理医师考试辅导：急性有机磷杀虫药中毒

　　(一)病因和发病机制

　　1.常见原因

　　(1)生产性中毒：在生产、包装、运输、分销、贮存过程中发生。

　　(2)使用性中毒：发生中毒的原因是在使用过程中，施药人员喷洒农药时。药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，或吸人空气中农药所致。

　　(3)生活性中毒：在日常生活中的急性中毒主要由误服、自服或饮用被农药污染的水源或食人污染的食品所致。

　　2.中毒机制有机磷杀虫药与乙酰胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，于是体内乙酰胆碱大量积蓄，导致胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列表现，即毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因呼吸衰竭而死亡。

　　胆碱能神经包括：①副交感神经节前纤维;②副交感神经节后纤维;③交感神经节前纤维;④部分交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌及血管收缩的纤维;⑤支配横纹肌的运动神经;⑥中枢神经系统细胞的突触。

　　(二)临床表现及辅助检查

　　1.临床表现

　　(1)毒蕈碱样症状：最早出现。主要因副交感神经末梢兴奋导致脏器平滑肌痉挛、腺体分泌增多和部分交感神经支配的汗腺分泌增多。表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻;瞳孔缩小;流涎、流泪、多汗或大汗淋漓;心跳减慢;痰多、气急、肺部湿哕音，严重者出现肺水肿、呼吸衰竭。

　　(2)烟碱样症状：由交感神经节和横纹肌运动神经兴奋性增高引起肌纤维、肌束震颤，常从小肌群开始，逐渐发展至全身，乃至全身抽搐，严重者可出现肌无力，甚至因呼吸肌麻痹而死亡;交感神经节兴奋、节后纤维释放儿茶酚胺增多，使血管收缩、血压升高、心律失常，体温升高，严重者可因血管运动中枢麻痹出现血压下降，甚至休克。

　　(3)中枢神经系统症状：主要表现：头晕、头痛、乏力、烦躁不安、共济失调，重者意识模糊、昏迷，可发生脑水肿、呼吸衰竭。

　　(4)迟发性多发性神经病：个别患者在急性中毒症状消失后2～3周发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变的症状和体征，病变主要累及肢体末梢。

　　(5)中问型综合征：少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24～96小时突然死亡，称“中间型综合征”。其发生与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经一肌肉接头处突触后的功能有关。

　　(6)局部损害：敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎.并可出现皮肤水疱和剥脱性皮炎。

　　2.辅助检查

　　(1)全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标，对中毒程度、疗效判断和预后评估均极为重要(表18—9);

　　(2)对硫磷和甲基对硫磷在体内分解生成对硝基酚由尿液排出，而敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇，通过相关代谢产物检测可反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。

　　(三)诊断

　　1.诊断依据

　　(1)有机磷杀虫药接触史，胃内容物、呼吸道分泌物、皮肤、衣物等有特殊的大蒜气味。

　　(2)典型的临床表现如呕吐、流涎、流泪、多汗、血压升高、瞳孔缩小、肺部湿哕音等。

　　(3)全血胆碱酯酶活力降低至70%以下。

　　(4)其他毒物鉴定和阿托品试验有助于诊断。

　　(四)治疗

　　1.立即终止接触毒物，迅速清除毒物立即离开现场，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。溅入眼内的毒物，可用清水、2%碳酸氢钠或生理盐水清洗;口服中毒应反复、彻底洗胃，洗胃液可选用清水或2%碳酸氢钠或1：5000高锰酸钾,但敌百虫中毒禁用2%碳酸氢钠洗胃;甲拌磷、内吸磷、对硫磷、乐果、马拉硫磷中毒忌用高锰酸钾液洗胃。对于意识障碍的病人如需洗胃应首先进行气管插管，实行气道保护后方开始洗胃，避免误吸。洗胃后常用硫酸钠和硫酸镁导泻。

　　2.解毒药的应用目前常用特效解毒药有阿托品和氯磷定等胆碱酯酶复活剂。应用原则：早期、足量、联合、重复用药。

　　(1)抗胆碱药：常用药阿托品。阿托品能够与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，起到阻断乙酰胆碱的作用。阿托品对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。可根据病情应用或酣情调整阿托品的剂量(见表l8—10)，直到毒蕈碱样症状明显好转或出现“阿托品化”表现。阿托品化的临床表现：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿哕音消失、心率增快。当出现阿托品化表现后，应减少阿托品剂量或停药观察。如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等表现，提示阿托品中毒，应立即停用阿托品。

　　(2)胆碱酯酶复活剂：常用氯磷定、解磷定、双复磷等。作用机制：使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，但对已老化的胆碱酯酶无效;解除烟碱样毒性较为明显。与阿托品合用可发挥协同作用。

　　3.支持和对症治疗有机磷杀虫药中毒主要死亡原因是呼吸衰竭。应注意保持呼吸道通畅，及时给氧，必要时机械通气;注意加强支持治疗;纠正水、电解质失衡;应用抗生素防治感染;针对休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿采取相应的防治措施。

　　(五)预防

　　主要措施：安全生产;加强农药管理;按操作规范施用农药;进行防止生活中误服的宣传教育;禁用有机磷杀虫药治病。