2013临床助理医师生理学考点：痛觉的病理生理

　　临床助理医师生理学考点：痛觉的病理生理

　　机体受到伤害性刺激时，往往产生痛觉。痛觉是一咱复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和防卫反应，这对于保护机体是重要的。疼痛又常是许多疾病的一种症状，因此在临床上引起很大注意。

　　(一)皮肤痛觉与传导通路

　　伤害性刺激作用于皮肤时，可先后出现两种性质不同的痛觉，即快痛和慢痛。快痛是一种尖锐而定位清楚的“刺痛”;它在刺激时很快发生，撤除刺激后很快消失。慢痛是一种定位不明确的“烧灼痛”;它在刺激后过0.5-1.0s才能被感觉到，痛感强烈而难以忍受，撤除刺激后还持续几秒钟，并伴有情绪反应及心血管和呼吸等方面的变化。

　　一般认为痛觉的感受器是游离神经末梢。引起痛觉不需要特殊的适宜刺激，任何形式的刺激只要达到一定强度有可能或已造成组织损伤时，都能引起痛觉，但其机制还不清楚。有人认为，这种游离神经末梢是一种化学感受器，当各种伤害性刺激作用时首先引致组织内释放某引起致痛物质(例如K+、H+组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等)，然后作用于游离神经末梢产生痛觉传入冲动，进入中枢引起痛觉。

　　疼痛的二重性质说明在痛觉伟存在着不同传导速度的神经纤维。实验证明，传导快痛的外周神经纤维主要是有髓鞘的Aδ类纤维，其兴奋阈较低;传导慢痛的外周神经纤维主要是无髓鞘的C类纤维，其兴奋阈较高。

　　痛觉的中枢传导通路比较复杂。前文已述及，痛觉传入纤维进入脊髓后，在后角更换神经元并发出纤维交叉到双侧，再经脊髓丘脑侧束上行抵达丘脑的体感觉核，转而向皮层体表感觉区投射。此外，痛觉传入冲动还在脊髓内弥散上行，沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维，抵达脑干网大辩论结构、丘脑内侧部和边缘系统，引起痛的情绪反应。

　　(二)内脏痛的特征与牵涉痛

　　内脏痛是临床常见的症状。内脏痛有与皮肤痛相比较有下列特征：①缓慢、持续、定位不清楚和对刺激的分辨能力差。例如，腹痛时常不易明确分清疼痛发生的部位。②能使皮肤致痛的刺激(切割、烧灼等)，作用于内脏一般不产生疼痛;而机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症等刺激作用于内脏，则能产生疼痛。例如，内脏器官发生管道梗阻而出现异常运动、循环障碍、炎症时，往往使内脏的感觉上升致意意识并引起剧烈的疼痛。和躯体痛一样，内脏痛也可能是某些致痛物质作用于痛觉感受器引起的;例如，HCI是导致溃疡痛的主要因素，政治家5-羟色胺、组胺和缓激肽等也与溃疡痛有关。

　　内脏痛的传入神经主要是交感神经干内的传入纤维;它通过后根进入脊髓，然后和躯体神经基本上走着同一上行途径。但食管、气管的痛觉是通过迷走神经干内的传入纤维进入中枢而上传的;部分盆腔器官(如直肠、膀胱三角区、前列腺、子宫颈等)的痛觉传入神经纤维是沿盆神经进入骶髓的(图10-28)。

　　图10-28 内脏痛觉的神经支配

　　位于胸痛觉线和骨盆痛觉线之间的器官，其痛觉传入纤维通过交感神经;

　　在胸痛觉线以上和骨盆痛觉以上的器官，其痛觉传入纤维通过副交感神经

　　上述的内脏痛是指内脏本身受到刺激时所产生的疼痛，还有一种内脏痛是由于体腔壁浆受到刺激时产生的疼痛，称为体腔壁痛(parietal pain)。例如，胸膜或腹膜受到炎症、压力、磨擦或牵拉等刺激时，也会产生疼痛。这种疼痛与躯体痛相类似，也是由躯体神经(膈神经、肋间神经和腰上部脊神经)传入的。

　　内脏疾病往往引起身体远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏，这种现象称为牵涉痛。例如，心肌缺血时，可发生心前区、左肩和左上臂的疼痛;胆囊病变时，右肩区会出现疼痛;阑尾炎时，常感上腹部或脐区有疼痛(表10-4)。发生牵涉痛的部位与真正发生痛觉的患病内脏部位有一定的解剖关系;它们都受同一脊髓节段的后根神经所支配，即患病内脏的传入神经纤维和被牵涉皮肤部位的传入神经纤维由同一后根进入脊髓。因此可以设想由某一内脏传入的神经和由某一皮肤区域传入的神经是在脊髓灰质内同一区域替换神经元的，亦即它们的脊髓中枢是同区域的。假如这两个中枢甚为接近，则由患病内脏传来的冲动将会提高相应的脊髓中枢的兴奋性。从而也影响邻近的中枢，以致由皮肤传入的冲动能使相应的脊髓中枢发生更大的兴奋，由此上传的冲动也可能增强，这可能是痛觉过敏的原因。假如，由患病内脏和内皮肤区域进入脊髓的神经末梢投射到同一脊髓神经元，由同一上行纤维传入脑，则在人日常生活中经常能意识到的是来自皮肤的刺激，因此此时的痛觉传入冲动虽然发源于患病内脏，但仍认为系来自皮肤。这可能是牵涉痛的原因(图10-24)。

　　表10-4 常见内脏疾病牵涉痛的部位和压痛区

　　患病器官 心 胃、胰 肝、胆囊 肾结石 阑尾炎

　　体表疼痛部位 心前区

　　左臂尺侧 左上腹

　　肩胛间 右肩胛 腹股沟区 上腹部或脐区

　　图10-29 牵涉痛产生机制示意图

　　1：传导体表感觉的后角细胞 2：传导体表和内脏感觉共用的后角细胞

　　3：传导内脏感觉的后角细胞