2013临床助理医师外科学辅导：急性化脓性中耳炎

　　临床执业医师考试外科学辅导：急性化脓性中耳炎

　　急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)是中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等。本病较常见，好发于儿童。

　　急性化脓性中耳炎鼓膜充血膨隆 急性化脓性中耳 炎鼓膜穿孔

　　【感染途径】

　　(一)咽鼓管途径：最常见。

　　1.急性上呼吸道感染时，如急性鼻炎、急性鼻咽炎等，炎症向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、肿胀、纤毛运动障碍，致病菌乘虚侵入中耳。

　　2.急性传染病，如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病。急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，引起严重的坏死性病变。

　　3.在污水中游泳或跳水、不适当的咽鼓吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，均可导致细菌循咽鼓管侵入中耳。

　　婴幼儿基于其解剖生理特点，比成人更易经此途径引起中耳感染。婴幼儿的咽鼓管短、宽而平直，如哺乳位置不当，平卧吮奶，乳汁或呕吐物可经咽鼓管流入中耳。

　　(二)外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管时，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。

　　(三)血行感染：极少见。

　　【临床表现】

　　主要症状为耳痛、耳漏和听力减退，全身症状轻重不一，婴幼儿不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头，甚至出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。因此，要详细检查鼓膜，以明确诊断。临床症状及检查所见随病理改变而不同，一般分为以下四期：

　　1.早期(卡他期)：鼓室粘膜充血水肿、血管扩张，腺体分泌增加，鼓室内有浆液性炎性渗出物。自觉耳堵塞感、轻度听力减退和轻微耳痛，一般无明显全身症状，或有低热。检查：鼓膜松弛部充血、紧张部周边及锤骨柄可见放射状扩张的血管，此期为时不久，常被忽视，特别是小儿更不易觉察(耳部彩图4)。

　　2.中期(化脓期)：炎症继续发展，鼓室粘膜充血肿胀加重，浆液性炎性渗出物转为粘脓性及脓性。症状随之加重，耳痛剧烈，呈捕动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射。听力减退显著。全身症状亦明显，可有畏寒流、发热、怠倦、食欲减退。小儿哭闹不安，体温可高达40°C。惊劂，伴呕吐、腹泻等消化道症状。

　　检查：鼓膜弥漫性充血，伴肿胀，向外膨出，初见于后上部。后渐全部外凸。正常标志难以辩认(耳部彩图5)。血象：白细胞总数增多，中性白细胞比例增加。

　　3.晚期(穿孔期)：鼓室积脓增加，鼓膜毛细血管受压，出现小静脉血栓性静脉炎，局部坏死溃破。致鼓膜穿孔，脓液由此外泄。由于脓液得以引流，局部症状和全身症状亦随着改善，耳痛减轻，体温下降。耳漏初为血水样，后为粘脓性或脓性。

　　检查：鼓膜穿孔前，局部先出现小黄点。穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点，有脓液自该处涌出(耳部彩图6)。听力检查呈传导性聋。

　　急性传染病并发的急性化脓性中耳炎，病变可深达骨质，称急性坏死性中耳炎，表现脓臭、鼓膜大穿孔。

　　4.恢复期：鼓膜穿孔引流通畅后，炎症逐渐消退，鼓室粘膜恢复正常，耳流脓逐渐消失，小的穿孔可自行修复。

　　检查：可见鼓膜紧张部小穿孔，外耳道内有脓性分泌物或干燥。

　　【治疗】

　　治疗原则为控制感染、通畅引流及病因治疗。

　　(一)全身治疗：

　　1.及早应用足量抗生素或磺胺类药物控制感染，直至症状消退后5~7日停药，务求彻底治愈。一般可用青霉素、磺胺异恶唑、头孢菌素类药物等。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。

　　2.1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。

　　3.理疗，如红外线、超短波等，有助于消炎止痛。

　　4.全身支持疗法，注意休息，调节饮食。

　　(二)局部治疗

　　1.鼓膜穿孔前：

　　(1)1～3%酚甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔的应立即停药，因该药遇脓液后释放出石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。

　　(2)鼓膜切开术：如全身局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后明显减轻;或穿孔太小，引流不畅;或有并发症可疑，但非需即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。

　　2.鼓膜穿孔后：

　　(1)先以3%双氧水清洗，并拭净外耳道脓液，以便药物进入中耳发挥作用。

　　(2)局部用药以抗生素水溶液为主，每日3～4次。恢复期，可选用4%硼酸甘油、2.5～5%氯霉素甘油等滴耳，便于消肿、干耳。

　　(3)感染完全控制后，鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓膜修补术。

　　(三)病因治疗：

　　积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。

　　【预防】

　　(一)锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。

　　(二)广泛开展各种传染病的预防接种工作。

　　(三)陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止游泳。

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