文章责编：maxiaoye
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上尿路结石
一、临床表现
以疼痛、血尿(想：哪疼?)为主要症状。疼痛性质可轻可重。结石移动时可出现肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，常伴有出汗、恶心、呕吐。输尿管末端结石可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状。血尿以镜下血尿(想：下尿路结石呢?)为主。结石引起梗阻所致肾积水时可出现少尿、无尿等急性肾功。能衰竭的表现。结石合并感染时可有发热、寒战等全身症状。有时结石可无任何症状。
【ZL】2上尿路结石最常见的典型症状是
A.肉眼血尿
B.持续性腹痛
C.腰腹疼痛+血尿
D.发热、腰痛
E.恶心、呕吐、出冷汗
答案：C
解析：肾和输尿管结石又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。
【ZL】3下面哪种血尿应考虑肾、输尿管结石(血尿的鉴别要记牢)
A.无痛性血尿
B.终末血尿
C.活动后血尿
D.初期血尿
E.严重血尿伴血块
答案：C
解析：与活动有关的腰腹疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。系活动引起结石移动，刺激肾盂或输尿管引起疼痛，损伤了其粘膜引起血尿。
二、诊断和鉴别诊断
(一)病史和体检 病人出现腰腹痛和血尿症状应考虑上尿路结石。腹痛应与胆囊炎、胆石症、阑尾炎、卵巢囊肿扭转等急腹症相鉴别。血尿严重者应与泌尿系感染和结核鉴别。
胆囊炎：右上腹，后背痛
阑尾炎：马氏点痛
卵巢囊肿扭转：活动后，特别是旋转活动后，下腹痛
【真题库】6.男，45岁，阵发性右腹绞痛l天，伴恶心呕吐，无发热，腹痛发作时向右下腹放射伴尿频、尿痛等症状，查体腹软，右下腹有压痛，无反跳痛，膀胱区不胀，血WBC正常，尿常规WBC O～1个/HP。RBC 7～10/HP。最可能的诊断是
A.阑尾炎
B.肾肿瘤
C.肾结石
D.肾结核
E.输尿管结石
答案：E
解析：据典型的临床症状诊断为输尿管结石。
(二)实验室检查
1.尿常规 多为镜下血尿。疼痛发作时尿常规检查更有意义。合并感染时可有白细胞。
2.尿pH值 草酸钙结石多为中性或弱酸性。磷酸盐多为碱性。尿酸、胱氨酸结石尿pH值呈酸性。
3.血钙、磷、尿酸及24小时尿钙、磷、尿酸、枸橼酸、镁、草酸测定。
4.肾功能检查。
(三)B型超声结石呈强回声伴声影，并可观察肾皮质厚度和肾盂肾盏积水程度。
(四)影像学检查
1.泌尿系X线平片 包括全尿路平片。大部分结石可显示。结石过小、含钙少或尿酸结石X线平片往往不显示。侧位X片还可与腹腔内钙化点和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱前缘之后，与脊柱影相重叠。
【真题库】2.右肾绞痛伴有血尿，进一步检查，应先进行
A.膀胱镜
B.静脉尿路造影
C.X线平片
D.尿找肿瘤细胞
E.CT
答案：C
2.排泄性尿路造影 可显示结石具体部位及对肾结构、肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。尿酸结石多表现为充盈缺损，应与血块、肾盂肿瘤进行鉴别。
3.膀胱镜逆行插管造影 在上述检查仍不能确诊时进行检查。
泌尿系结石诊断除根据病史及上述检查确诊外，还应明确结吞部位、大小、数目、对患侧肾的影响、病因和对侧肾功能等。
三、治疗
(一)非手术治疗 结石小于0.6cm，无尿路梗阻及感染合并症者，以及较小的尿酸、胱氨酸结石者，应试行药物排石及溶石治疗。
1.饮水治疗 增加饮水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物质浓度，控制结石生长并有机械性冲流作用，利于结石排出。
2.饮食调节 根据结石成分不同调节食物摄入量。草酸钙结石应限制高钙饮食(如奶类和巧克力等)和高草酸饮食(如浓茶、番茄、菠菜和芦笋等)，以及高糖、高动物蛋白及脂肪类饮食等。尿酸结石应避免食用动物内脏和高嘌呤食物。磷酸盐结石应限制食物中磷酸摄入。
3.控制感受染 结石伴有感染或感染性结石应根据尿培养阳性细菌选用相应的抗生素治疗，磷酸盐结石除去后服用氢氧化铝限制磷酸的吸收预防结石复法。
4.调节尿pH值 口服枸橼酸钾、感性合剂，以碱化尿液，对酸性和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。口服氧化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。
5.纯尿酸结石的治疗 碱化尿液，饮仿调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。
6.中西医结合 包括中、西药，针灸，以解痉、利尿，有助结石排出。
7.肾绞痛的治疗 以解痉止痛为主。注射阿托品、黄体酮、度冷丁，应用钙通道阻滞剂、消炎痛等，结合针灸均可缓解肾绞痛。
(二)体外冲击波碎石 大多数上尿路结石适用此法，最适宜于<2.5cm的结石。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育龄妇女下段输尿管结石等，或因过于肥胖不能聚焦，严重骨、关节畸形影响体位者，均不宜使用。重复碎石治应间隔7天以上。结石体积过大常需多少次碎石。若碎之结石堆积于输尿管内，可形成“石街”，会出现疼痛、感染和肾功能受损等并发症。复杂性上尿路结石需联合其他治疗方法，如内镜及开放性手术等。
【真题库】11.肾盂结石1.2 cm，IVP右肾功能正常，轻度积水，输尿管通畅，首选的治疗方法是(2004)
A.中药排石
B.消炎止痛
C.手术取石
D.体外震波碎石
E.大量饮水
答案：D(2004)
【真题库】15.肾结石行体外冲击波碎石主要禁忌是(2001)
A.高血压
B.糖尿病
C.前列腺增生
D.结石急性发作
E.输尿管狭窄
答案：E(2001)
(三)内镜治疗
1.输尿管镜取石或碎石术 适用于中、下段输尿管结石，平片不显性结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能应用体外冲击波碎石者。亦可应用于碎石后所致的“石街”。经尿道置镜入膀胱输尿管直视下击碎或套出结石。下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜施行。结石过大或嵌顿紧密，亦常导致失败。可发生输尿管损伤、穿孔、狭窄或断裂等并发症。
2.经皮肾镜取石或碎石术 经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，于直视下碎石或取石。适用于>2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。对结石远端尿路梗阻、结石质硬、残余结石、有活跃代谢性疾病及需再手术者尤为适宜。还可与体外冲击波碎石联合应用治疗复杂性肾结石。凝血机制障碍，对造影剂过敏，过于肥胖穿刺针不能达到肾内和脊柱畸形者不宜使用本法。可出现肾实质撕裂或穿破、出血、感染、周围脏器损伤等并发症。
(四)开放性手术此为传统治疗方法。在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时使用。根据结石部位、大小、复杂程度等可选用输尿管切开取石术、肾盂肾窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或全肾切除术。
(五)双侧上尿路结石治疗 双侧上尿路结石治疗应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定治疗方案。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧。
1.双侧输尿管结石 一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。
2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。
3.双侧肾结石 一般先处理易于取出结石的一侧。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。
4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，如能通过结石，可留置导管引流，或经皮肾造瘘引流尿液，待病情好转后再进一步处理。
【ZL】5老年男性，KUB+IVP示一侧肾结石，双侧输尿管上段结石，伴双肾积水，肾功能正常。治疗原则是
A.一次手术取出同侧肾结石输尿管结石
B.单侧输尿管切开取石
C.先取肾结石+肾造瘘
D.一次手术取出双侧结石
E.药物
答案：B
解析：1。双侧结石的处理原则：首先处理梗阻重、肾功能易于恢复、易于处理的一侧。2。双侧输尿管结石：先处理梗阻重。3。一侧肾结石、一侧输尿管结石：处理输尿管结石。4。双侧肾结石：先处理易于取出。本题中应该选择单侧输尿管切开取石。
(六)上尿路结石的预防 尿路结石复发率高，因而预防或延迟结石复发十分重要。
1.一般性预防方法 与上尿路结石保守治疗方法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法。
2.特殊性预防方法 草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸结石碱化尿液，感染性结石酸化尿液均可抑制结石生长。甲状旁腺功能亢进者应摘除甲状旁腺瘤或增生组织。梗阻形成结石应行解除梗阻的手术。
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