2014临床助理医师考试《诊断学》复习精讲(2)

咳嗽与咯痰

　　【考纲要求】咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。

　　【考点纵览】咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病;咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义;掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。

　　咳嗽　是一种保护性反射动作，可借此清除呼吸道内分泌物或异物。

　　咳痰　是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现。其内容物为各种物理性、化学性、生物性与过敏性因素使呼吸道各部充血、水肿、毛细血管通透性增高，腺体和杯状细胞分泌增加的渗出物与粘液、浆液，吸入之尘埃及某些组织破坏产物，混合而成。在感染性疾病时，可于其中查到病原体。

　　一、常见原因

　　1.呼吸道疾病

　　从鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘附膜受到刺激时，均可引起咳嗽。各种物理(包括异物)、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染均可以引起咳嗽，如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核及肺部肿瘤等可引起咳嗽及咳痰。呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见的原因。

　　2.胸膜疾病

　　如各种胸膜炎、胸膜间皮瘤自发性气胸或医源性如胸腔穿刺、针灸等引起的气胸均可引起咳嗽。

　　3.心血管疾病

　　当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水肿及各种栓子引起栓塞时，肺泡和支气管内漏出物或渗出物刺激肺泡壁与支气管粘膜，引起咳嗽。

　　4.中枢神经因素

　　由于大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，可引起咳嗽。因此人在生理状态下可随意引起咳嗽或抑制咳嗽。脑炎及脑膜炎等病理状态下也可引起咳嗽。

　　二、临床表现

　　1.咳嗽的性质

　　咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽，见于急性咽喉炎急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。

　　咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎肺炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。

　　2.咳嗽的时间与节律

　　突然出现的发作性咳嗽见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳或气管、支气管分叉部受压(肿瘤或淋巴结肿大)等，少数支气管哮喘也可表现为发作性咳嗽，尤其在嗅到异味时更易出现(咳嗽变异性哮喘)。

　　长期慢性咳嗽多见于慢性气道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核等。

　　此外，慢性支气管炎、支气管扩张慢性肺脓肿，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并伴咳痰;仅有咳嗽而无咳痰，不能诊断为慢性支气管炎，后者与季节变换、寒冷密切相关。

　　左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。

　　3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特点。

　　(1)咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等;

　　(2)金属音调咳嗽。声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管炎等;

　　(3)犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患，气管受压和百日咳等;

　　(4)咳声低微甚或无声：见于极度衰弱或声带麻痹。

　　4.痰的性状和量

　　急性呼吸道感染时，痰量较少，慢性支气管炎以浆液-粘液性痰为主，合并感染时，粘度增加或转为脓性，量亦增多;

　　支气管扩张症、肺脓肿、支气管-胸膜瘘时，痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层;痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染：日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺腑泡癌的可能。

　　观察痰的颜色，有助理判断病因，黄色脓性，示有细菌感染;黄绿色或翠绿色痰，示有绿脓杆菌感染;微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎;痰色白粘稠、牵拉成丝，提示念珠菌感染;痰呈黄桃样乳状，见于肺泡蛋白沉着症;较多水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病。

　　三、伴随症状及临床意义

　　注意询问是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。

　　1.咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、支气管扩张症并感染、肺结核、肺脓肿等，如再结合对咳痰情况的描述，则诊断思路更为清晰;

　　2.咳嗽伴胸痛：见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等;

　　3.咳嗽伴呼吸困难：见于喉部疾病、阻塞性肺气肿、大量胸受伤积液、气胸、肺瘀血、肺水肿的大面积肺炎等;

　　4.咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄等;

　　5.咳嗽伴有杵状指(趾)：主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿与脓胸;

　　6.咳嗽伴有哮喘声：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。

　　习题：男，42岁。冬季咳嗽4年，诊断为慢性支气管炎，下列哪项最有意义

　　A.咳嗽无咳痰

　　B.咳嗽有痰液

　　C.咳嗽伴咯血

　　D.咳嗽伴发热

　　E.吸烟史

　　答案：B

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