2014临床助理医师考试《诊断学》复习精讲(3)

发　热

　　【考纲要求】发热概念、发生机制、常见原因(感染性、非感染性)、临床表现(发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义)、常见伴随症状及临床意义。

　　【考点纵览】发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见;掌握发热的临床分度;发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期;热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。

　　一、概念，发生机制

　　1.概念

　　机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。

　　发热(fever)是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。体温升高可以是生理性，也可以是病理性，病理性的体温升高包括发热和过热两种情况(图5-1)。发热、过热及生理性体温升高与调定点的关系见图5-2。

　　2.发生机制

　　发热的基本机制

　　发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚(图5-3)。 

　　在这一部分内容的学习中，应抓住以下几个关键环节：

　　①发热激活物及作用;

　　②内生性致热原(EP)的来源、本质及作用;

　　③EP进入体温调节中枢的方式;

　　④介导EP引起体温调定点升高的中枢发热介质(包括正调节介质和负调节介质)及作用机制;

　　⑤调定点上移引起体温升高的机制;

　　⑥热限的概念、形成机制及生物学意义。

　　1.发热激活物

　　是指能刺激机体产生EP的物质，又称为EP诱导物，包括来自体外的外致热原和某些体内的产物。

　　(1)外致热原

　　主要是微生物及其代谢产物，包括：

　　1)革兰阴性菌：

　　①主要有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等;

　　②胞壁的脂多糖(LPS)，又称内毒素(ET)有极强的致热性，其中的脂质A是其致热性和毒性的主要成分;

　　③ET耐热性强，在自然界中分布极广，临床上输血和输液过程中出现的发热反应大多与其污染有关。

　　2)革兰阳性菌：

　　①主要有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等;

　　②是最常见的发热原因;

　　③全菌体和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致热性;

　　④革兰阳性菌分泌的外毒素，如毒性休克综合征毒素-1、肠毒素、致热外毒素A、B、C(曾被称为猩红热毒素)和白喉毒素等都有显著的致热性。

　　3)病毒：

　　①主要有流感病毒、麻疹病毒或柯萨奇病毒;

　　②人类的致病病毒多数为包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致热性物质;

　　③有些病毒含有血凝素，具致热性。

　　4)其它微生物：

　　①主要有真菌、立克次体、衣原体、钩端螺旋体、疟原虫等;

　　②立克次体、衣原体、钩端螺旋体的胞壁中亦含有脂多糖，其致热性可能与此有关;

　　③有许多病原微生物虽不产生特异的致热物质，但在体内繁殖可引起相应的抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应，引起发热;

　　④疟原虫在红细胞内发育成裂殖子，红细胞破裂时，大量裂殖子和代谢产物释出，引起高热。

　　(2)体内产物

　　1)抗原—抗体复合物：

　　①抗原抗体复合物对产EP细胞有激活作用;

　　②许多自身免疫性疾病的固性发热与其血中持续存在的抗原-抗体复合物有关。

　　2)致炎物和炎症灶激活物：

　　①尿酸盐结晶、硅酸盐结晶和无菌性炎症灶渗出物等具有致热性;

　　②组织坏死过程也可释放某些发热激活物。

　　3)致热性类固醇：体内某些类固醇代谢产物，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮可引起发热。

　　2.内生性致热原

　　1)EP是在发热激活物的作用下，由体内产EP细胞产生和释放的，可引起发热的物质，其本质是细胞因子。

　　2)可以产生EP的细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾小球膜细胞以及肿瘤细胞等(表5-1)。

　　表5-1 产内生致热原细胞

　　巨噬细胞及白细胞肿瘤细胞其它细胞

　　血单核细胞

　　肝星状细胞

　　腹腔巨噬细胞

　　滑膜巨噬细胞

　　骨髓巨噬细胞

　　肥大细胞

　　嗜中性白细胞

　　NK细胞

　　骨髓单核细胞性肿瘤细胞

　　白血病细胞

　　何杰金氏淋巴肉瘤细胞

　　肾细胞癌细胞

　　表皮角化细胞

　　郎罕氏细胞

　　角膜上皮细胞

　　神经胶质细胞

　　肾小球膜细胞

　　内皮细胞

　　平滑肌细胞

　　胶质细胞

　　3)目前已明确的EP主要有四种：白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素 (IFN)和：白细胞介素-6(IL-6)。

　　1.试述G-细菌进入机体后引起发热的发病机理。

　　[答题要点]

　　(1)致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。

　　外源性致热源：如病原微生物及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。

　　内源性致热源：简称内热源(EP)：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素 (IFN)和：白细胞介素-6(IL-6)等，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。

　　(2)非致热源所致：见于①体温调节中枢直接受损;②引起产热过多的疾病，如癫持续状态、甲状腺功能亢进症等;③引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

　　不直接引起发热而由内热源引起的是：(C)

　　A.白细胞

　　C.病原微生物

　　不是以前的考题原题，但是是以前考试所涉及到的重点部分。

　　【真题】

　　外源性致热原的特点，正确的是

　　A.分子量较小

　　B.其致热原性可被蛋白酶类所破坏

　　C.能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞

　　D.直接作用于体温调节中枢

　　E.在体内最终由肝、肾灭活和排泄

　　答案：C

　　真题.能直接作用于体温调节中枢的物质是

　　A.白细胞致热源

　　B.细菌毒素

　　C.抗原抗体复合物

　　D.坏死物质

　　E.病毒

　　答案：A

　　48.[真题]直接作用于体温调节中枢引起发热的是

　　A.病原体产生的外源性致热原

　　B.病原体产生的内源性致热原

　　C.白细胞产生的内源性致热原

　　D.白细胞产生的外源性致热原

　　E.白细胞及病原体产生的代谢产物

　　答案：C

　　协和习题.那种物质直接作用于体温调节中枢引起发热

　　A.病原体产生的外源性致热原

　　B.病原体产生的内源性致热原

　　C.血液中白细胞产生的外源性致热原

　　D.血液中白细胞产生的内源性致热原

　　E.血液中白细胞及病原体的代谢产物

　　答案：D

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