2014临床助理医师《呼吸系统》复习讲义:第五单元

第五单元肺炎球菌肺炎

　　(一)发病机制

　　肺炎球菌属革兰染色阳性球菌，有荚膜，其致病力是含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。当呼吸道的防御功能受到削弱，如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、淋雨等，可诱发肺炎。

　　(二)病理

　　肺炎球菌肺炎典型病理变化分为四期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。主要病变是肺泡的渗出性炎症和实变，病变范围以肺段或肺叶为界，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维瘢痕。

　　(三)临床表现

　　1、诱因：多数病人在发病前有受凉、淋雨、醉酒、过度劳累或上呼吸道感染史。

　　2、症状：

　　(1)寒战高热：体温在数小时内可骤然升至40℃左右，可呈稽留热型。

　　(2)患侧胸痛：为病变波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重。

　　(3)咳嗽咳痰：患者在发病1～2天后可出现具特征性的铁锈色痰，这是因渗入肺泡中的红细胞破坏后释出含铁血黄素混于痰液所致。

　　(4)其它：偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。

　　3、体征：肺实变体征。

　　患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊有病理性支气管呼吸音、湿性啰音等。

　　严重感染时表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。

　　(四)辅助检查

　　1、白细胞计数增高，一般在(10～20)×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，胞浆内可见中毒性颗粒。

　　2、痰涂片可见大量带荚膜的革兰氏阳性双球菌;痰培养多有肺炎球菌生长。

　　3、X线检查　实变期可见呈段、叶分布的大片密致实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，一般为单叶性，约在3周后完全消散。

　　(五)诊断与鉴别诊断

　　1、诊断

　　(1)突然起病、高热寒战、胸痛、咳嗽，咳铁锈色痰;

　　(2)典型肺实变体征;

　　(3)胸部X线显示按肺叶或肺段分布的大片均匀致密阴影;

　　(4)血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，核左移;痰涂片及培养有助于病因诊断。

　　2、鉴别诊断：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症等。

　　(六)治疗

　　1、抗菌药物：肺炎球菌肺炎对青霉素甚为敏感，故应早期首选青霉素G治疗，抗菌药物疗程一般为5～7天，或在退热后继续用药3天。

　　2、对症治疗：注意监测呼吸、血压、体温、脉搏和尿量，早期发现休克现象。鼓励饮水1-2L/d，缺氧者及时吸氧，禁用抑制呼吸的镇静剂。

　　3、感染性休克的治疗。

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