2014临床助理医师《呼吸系统》复习讲义:第六单元

　　三、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1、高危人群的普查：吸烟指数大于400(年支)、肺癌高发区、特殊职业人群。

　　2、病人因某些病症来就诊：提高对肺癌的诊治意识

　　(1)刺激性咳嗽2～3周，抗炎止咳无效。

　　(2)原有呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。

　　(3)近2～3个月持续痰中带血，无其他原因解释。

　　(4)同一部位反复肺炎。

　　(5)原因不明的肺脓肿，无脓痰和感染中毒症状，抗感染治疗无效。

　　(6)原因不明的四肢关节痛，杵状指。

　　(7)X线局限肺气肿，肺不张。

　　(8)孤立性病灶或单侧肺门影增大者。

　　(9)原结核病灶稳定，其他部位又出现新增大的病灶。

　　(10)无中毒症状的、血性、进行性增多的胸腔积液。

　　3、相关检查

　　(1)影像学检查：

　　1)胸部X线检查：是发现肿瘤最重要的方法之一。

　　2)CT检查：可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌，对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值，并有助于制定治疗方案。

　　(2)痰细胞学检查：肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咳出，找到癌细胞可明确诊断，准确率可达80%以上;特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。

　　(3)支气管镜检查：对中央型肺癌可明确是否存在肿瘤，其部位，并可采取小块组织进行病理学检查。

　　(4)经胸壁穿刺活组织检查：对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，方法简单。

　　(5)其他：胸腔积液检查、肿瘤标记物检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查、放射性核素肺扫描检查、转移病灶活组织检查及开胸探查等。

　　(二)鉴别诊断

　　1、肺结核：多见于年轻患者，有结核中毒症状。

　　(1)肺结核球：应与周围型肺癌相鉴别。多位于肺上叶尖后段和下叶背段，病灶边界清楚，密度高，有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，常多年不变。

　　(2)肺门淋巴结结核：易与中心型肺癌相混淆。结核菌素试验常呈阳性，抗结核药物治疗有效;肺癌多见于中年以上成人，发展快，呼吸道症状比较明显。痰脱落细胞学检查和纤维支气管镜检查有助于诊断。

　　(3)粟粒性肺结核：应与弥漫性细支气管-肺泡细胞癌相鉴别。粟粒性肺结核患者呼吸道症状不明显，X线：为病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节;而细支气管-肺泡细胞癌有进行性呼吸困难，两肺多有大小不等的结节状播散病灶，呈进行性发展和增大。

　　2、肺炎

　　约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，应与一般肺炎相鉴别。若起病缓慢，无毒性症状，抗菌药物治疗炎症吸收缓慢;或在同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能，纤维支气管镜检查和细胞学检查等有助于鉴别。

　　3、肺脓肿

　　癌性空洞继发感染，应与原发性肺脓肿相鉴别。前者先有咳嗽、反复血痰等肿瘤症状，然后出现感染、咳嗽加剧，X线片：癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平;原发性肺脓肿起病急，中毒症状严重，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。肺X线：呈均匀的大片炎性阴影，中有薄壁空洞及液平。白细胞和中性粒细胞增多。

　　四、治疗

　　(一)手术治疗：非小细胞肺癌，早期患者以手术治疗为主。

　　(二)化学药物治疗：为治疗小细胞肺癌的主要方法，缓解率可达50～80%。

　　(三)放射治疗：对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。

　　(四)其他局部治疗方法：支气管动脉灌注化疗、经支气管镜介入治疗。

　　(五)生物反应调节剂：为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，小剂量干扰素间断应用，减少患者对放疗、化疗的反应。

　　(六)中医药治疗

　　例：男性，65岁。慢性咳嗽10年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。X线胸片显示：左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为

　　A、纤维支气管镜检查

　　B、痰细菌培养

　　C、结核菌素试验

　　D、肺功能测定

　　E、血清癌胚抗原测定

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