2014临床助理医师《呼吸系统》复习讲义:第七单元

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　　第七单元支气管扩张

　　一、病因和发病机制

　　(一)支气管-肺组织感染及阻塞：

　　是发病的基本原因。感染可引起阻塞，阻塞又可导致感染，互相影响，促使支气管扩张发生和发展。

　　(二)支气管先天性发育障碍和遗传因素：

　　由此因素引起者甚少见，如卡塔格内综合征包括支气管扩张、鼻窦炎和右位心等，遗传性a1抗胰蛋白酶缺乏症的部分患者伴有支气管扩张。

　　(三)全身性疾病：

　　可能与机体免疫功能失调有关，如：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、人类免疫缺陷病毒感染等。

　　(四)其它：

　　继发于支气管及肺组织炎性病变的支气管扩张多见于下叶，尤以左下叶多见;肺结核所致的支气管扩张多位于肺上叶。

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　1.慢性咳嗽

　　2.大量脓痰：每日痰量可多达数百毫升，多呈脓性，静置后可分三层。如有厌氧菌感染，痰有恶臭。

　　3.反复咯血：为本病常见症状，呈间歇性，咯血量多少不定，多者咯血达数百毫升，部分病人平时可无咳嗽，唯一症状为反复咯血，即所谓“干性支气管扩张症”，常继发于肺结核病所致的上叶病变。

　　4.慢性感染中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。

　　(二)体征

　　1.早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。

　　2.病变部位可闻及固定而持久的湿啰音。

　　3.慢性病例可有杵状指(趾);发绀。

　　三、辅助检查

　　(一)影像学检查

　　1.胸部平片：可正常或肺纹理增粗、紊乱。病变典型时，可有蜂窝状或卷发状阴影。

　　2.胸部CT：尤其是高分辨率CT对确诊有重要意义，病变处支气管可呈囊状、柱状或囊柱状改变。

　　(二)纤维支气管镜检查：可发现出血部位，查明支气管有无肿瘤、异物等，有助于明确诊断。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.病史：童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史;慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺部同一部位反复感染等病史。

　　2.肺部闻及固定而持久的局限性湿啰音。

　　3.通过影像学检查尤其是胸部高分辨率CT(HRCT)明确诊断。

　　(二)鉴别诊断

　　1.慢性支气管炎。

　　2.肺脓肿。

　　3.肺结核。

　　五、治疗：原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。

　　(一)内科治疗

　　1.保持呼吸道引流通畅

　　(1)祛痰药及支气管舒张药：稀释脓痰和促进排痰。

　　(2)体位引流：清除痰液，以减少继发感染和减轻全身中毒症状。

　　(3)纤维支气管镜：吸痰、生理盐水冲洗稀释痰液、局部注入抗生素。

　　2.控制感染

　　合理使用抗菌药物;重症患者特别是假单胞菌属细菌感染者，常需静脉用药，如头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南等;如有厌氧菌混合感染，加用甲硝唑(灭滴灵)或替硝唑等。

　　(二)手术治疗

　　可根据病变范围作肺段或肺叶切除术，但在手术前必须十分明确出血的部位。

　　(三)咯血的处理

　　大咯血必须积极抢救，保持呼吸道通畅是关键，见“肺结核”节。

　　例1：干性支气管扩张是指

　　A.反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流不畅

　　B.反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流良好

　　C.反复痰中带血、但痰极少，其发生部位引流良好

　　D.反复咳嗽、大量脓血痰，其发生部位多位于下叶

　　E.反复咯血、干咳，其发生部位多位于右下基底段

　　『正确答案』B

　　例2：因肺结核引起的支气管扩张最好发的部位是

　　A.主支气管

　　B.上叶前段

　　C.上叶尖后段

　　D.下叶基底段

　　E.中叶

　　『正确答案』C

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