2014临床助理医师《呼吸系统》复习讲义:第八单元

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　　第八单元　肺结核

　　一、结核菌感染和肺结核的发生与发展

　　(一)结核菌

　　1、是好氧、无运动能力、缓慢生长的杆菌，有分枝生长的倾向，具有抗酸性，故又称为抗酸杆菌。

　　2、对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上;但在阳光下曝晒2小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器。

　　(二)结核菌感染

　　1、传染源：主要是排菌的肺结核病人 (开放性肺结核)。

　　2.传播途径：

　　(1)主要途径：呼吸道飞沫传染。

　　(2)次要途径：消化道。

　　(3)其它途径：皮肤、泌尿生殖道。

　　3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。

　　4、影响传染性的因素

　　(1)患者排出结核菌量的多少。

　　(2)结核菌的活力。

　　(3)空间含结核菌微滴的密度。

　　(4)接触的密切程度及接触的时间长短。

　　(5)个人的免疫力。

　　5、化学治疗对结核病传染性的影响

　　(1)治疗后菌量减少:

　　2周后:结核菌减少至原有菌量的5%;

　　4周后:结核菌减少至原有菌量的0.25%。

　　(2)治疗后活力减弱或丧失。

　　(三)结核病的发生与发展

　　1、原发感染：结核杆菌进入呼吸道后的命运

　　2、继发性结核：继发性肺结核发病的两种方式

　　(1)原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动→内源性复发。

　　(2)受到再感染而发病→外源性重染。

　　(3)继发性肺结核的临床特点：有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌。

　　3、结核病免疫和迟发变态反应

　　(1)初感染：机体无免疫力，造成全身播散。

　　(2)再感染：机体已有免疫力，病灶局限，易于愈合。

　　(3)人体的免疫反应：细胞免疫、体液免疫。

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　1、全身症状：结核中毒症状即午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。

　　2、呼吸系统症状

　　(1)咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状。

　　(2)咯血：约1/3～1/2病人有咯血或痰中带血。较大血管或空洞壁上动脉瘤破裂可引起大量咯血。

　　(3)呼吸困难：大量胸腔积液、干酪样肺炎。

　　(二)体征：不明显。

　　三、辅助检查

　　(一)影像学诊断：是早期发现肺结核的重要方法，也是判断肺结核临床类型的重要依据，并有助于鉴别诊断。

　　1、原发综合征：为结核菌初次感染在肺内的病变，多见于儿童。炎症病灶常由淋巴管传播至肺门淋巴结而致淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。肺部的结核性原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，统称为原发综合征。X线检查：原发综合征可见哑铃状影像。

　　2、急性血行播散型肺结核：常由于大量结核杆菌突然入血所致，X线胸片检查：两肺均匀散布的大小、密度均匀的粟粒状阴影。

　　3、继发性肺结核

　　(1)浸润型肺结核：是最常见的继发型肺结核。病灶多位于锁骨下或肺尖。X线检查：大小不等的片状、絮状、边缘模糊的阴影。

　　右上肺浸润型肺结核

　　(2)干酪型肺炎：在机体免疫力极度低下，大量结核杆菌进入肺部时，肺内迅速形成大面积的渗出性病变并发生干酪坏死，称之。X线表现：大片密度增高的浓密阴影，在短期内可以溶解，形成透亮区，称为蚕蚀空洞。

　　干酪性肺炎

　　(3)结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过2cm称结核球。

　　(4)纤维空洞型肺结核：病程长，病情反复、进展、恶化。空洞的形成与

　　纤维修补交替出现，病灶广泛纤维化，肺组织破坏明显，肺功能严重受损。此类病人经常大量排菌，为社会的重要传染源。X线检查：呈现多样性表现，一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶，肺门上提，肺纹呈垂柳状样改变，常有胸膜粘连、增厚，气管、纵隔向病侧移位等。

　　(二)痰结核杆菌检查：痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据。可用直接涂片法、集菌法、培养法或动物接种法。

　　(三)纤维支气管镜检查：主要应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

　　(四)结核菌素试验

　　1、(+)结果的意义

　　(1)仅表示结核感染 ，并不一定患病。

　　(2)有2种情况提示体内有活动结核病灶：1u(1：10000)OT强阳性;3岁以下儿童强阳性。

　　2、(-)结果的意义

　　(1)没有结核菌感染。

　　(2)有结核菌感染。

　　1)感染早期4-8周内，变态反应尚未建立。

　　2)免疫功能低下：糖皮质激素、营养不良、肿瘤、艾滋病、老年人等。

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