2014临床助理医师《呼吸系统》复习讲义:第八单元

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1、诊断方法：

　　(1)结核病接触史和结核病的高危因素。

　　(2)症状和体征。

　　(3)辅助检查: 影像学检查、痰菌检查等。

　　2、诊断程序：

　　(1)可疑患者的筛选。

　　(2)是否患有肺结核。

　　(3)肺结核有无活动

　　分期　　病变　　空洞　　痰菌

　　进展期　　新发现

　　增多恶化　　新出现

　　增大　　阳性

　　阳转

　　好转期　　吸收　　缩小

　　闭合　　减少

　　阴转

　　稳定期　　无活动　　关闭

　　净化空间　　(-)6月

　　(-)12月

　　3、肺结核的分类标准和诊断要点

　　I 原发型肺结核

　　II　　血行播散型肺结核

　　III　 继发型肺结核

　　IV　　结核性胸膜炎

　　V　　 肺外结核：骨结核等

　　VI　　菌阴肺结核

　　(二)鉴别诊断

　　1、肺炎：抗炎治疗2-3周

　　(1)炎症： 缩小或吸收。

　　(2)结核： 变化不大。

　　(3)肿瘤： 阻塞性肺炎，炎症吸收，肿瘤影出现。

　　2、肺空洞性病变

　　(1)肺脓肿：大量脓臭痰、空洞+液平。

　　(2)空洞型肺结核：无脓臭痰、有空洞，无液平。

　　(3)癌性空洞: 偏心空洞。

　　五、治疗

　　(一)原则：

　　1、早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。

　　2、规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。

　　3、全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。

　　4、适量：严格遵照适当的药物剂量用药。

　　5、联合。

　　以联合及规律用药最为重要，目的是减少或防止产生耐药性。

　　(二)药物治疗

　　1、常用的化疗药物

　　2、常用化疗药物的不良反应

　　3、常用的化疗方案：均包括强化治疗和巩固治疗两个阶段。

　　(1)强化治疗阶段：以3～4种药物联用8～12周，以达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。

　　(2)巩固治疗阶段：以2～3种或4种药物联用，其目的巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。

　　(3)用药方式有三种类型：

　　1)全程每日用药。

　　2)强化治疗阶段每日用药，巩固治疗阶段间歇用药。

　　3)全程间歇用药。

　　(三)其他治疗

　　1、对症治疗：

　　(1)结核中毒症状的治疗：发热、盗汗等在有效的化疗后，可逐渐消失。必要时，可加用小剂量非类固醇类退热剂。

　　(2)咯血的治疗：少量咯血，一般无须特殊处理;大量咯血必须积极治疗，特别是要及早发现咯血引起的窒息。表现为：当咯血病人突然咯血不畅或咯血停止，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安，精神高度紧张，上腹部出现吸气性凹陷。

　　畅通气道和生命支持是抢救咯血窒息的主要措施

　　1)取向患侧卧位，头低脚高位，叩击背部，刺激患者轻轻地咳出积血。

　　2)止血药物首选垂体后叶素，妊娠、高血压、冠心病患者禁用。

　　3)对咯血不止的病人，可经纤维支气管镜检查，明确出血部位并做出止血治疗。4)对出血部位明确，而无法控制的大咯血病人，可行支气管动脉造影进行动脉栓塞治疗，经上述处理仍大咯血而肺功能较好者，可行肺叶、段的切除术。

　　2、糖皮质激素：仅用于结核毒性症状严重者。

　　3.外科手术治疗：空洞型肺结核、结核球、结核性脓胸、支气管胸膜漏、支气管扩张等。

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