2014临床助理医师《呼吸系统》复习讲义:第十单元

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第十单元　胸部损伤

　　第一节损伤性气胸

　　外伤致胸膜腔内积气，称为损伤性气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，使胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸3类。

　　一、闭合性气胸

　　(一)多为肋骨骨折的并发症。

　　(二)病理生理：气胸形成后，不再继续漏气。此类气胸胸内压力增加，但仍小于大气压，伤侧肺部分萎陷。

　　(三)临床表现：

　　1、轻者多无明显症状。

　　2、重者出现呼吸困难、胸痛等症状。查体：

　　视诊：胸廓饱满。

　　触诊：气管向健侧移位。

　　叩诊：患侧胸部呈鼓音。

　　听诊：患侧呼吸音减弱或消失。

　　(四)胸部X线检查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。

　　(五)治疗：

　　1、肺萎陷在30%以下为小量气胸，对呼吸功能和循环功能影响较小，多无明显症状，不需治疗，可于1～2周内自行吸收。

　　2、肺萎陷在60%以上为大量气胸，常引起缺氧和静脉血液回流减少，对呼吸功能和循环功能影响较大，需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。

　　二、开放性气胸：外界空气可随呼吸运动经胸壁缺损处自由进出胸腔，伤侧负压消失，肺萎陷。

　　(一)病理生理

　　1、纵隔纵隔扑动：吸气时，健侧胸腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位;呼气时，双侧胸腔压力差减少，纵隔移向伤侧，称之。纵隔扑动能影响腔静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。

　　2、伤侧肺萎陷：伤侧胸腔负压消失，肺被压缩而萎陷，导致严重缺氧。

　　(二)临床表现

　　1、症状： 呼吸困难。

　　2、体征：

　　(1)发绀。

　　(2)呼吸时能听到空气出入胸腔的响声。

　　(3)气胸的体征。

　　(三)胸部X线检查：伤侧肺明显萎陷、胸腔积气、纵隔器官移位。

　　(四)急救处理

　　1、用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸。

　　2、胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。

　　3、吸氧和输血补液，纠正休克。

　　4、清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸腔引流术。

　　5、术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。

　　(五)胸腔闭式引流

　　1、适应证：

　　(1)气胸、血胸、胸腔积液或脓胸需要持续排气、排血、排液或排脓者。

　　(2)开胸手术后。

　　2、引流术插管部位：根据病情决定插管部位。

　　(1)气胸一般选择在锁骨中线第2肋间。

　　(2)血胸和开胸手术一般选择在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。

　　(3)包裹性脓胸、液胸，应根据X线、CT检查和超声定位，选择相应的部位。

　　3、方法：

　　(1)病人取半卧位或侧卧位;常规消毒;在胸壁全层作局部浸润麻醉。

　　(2)切开皮肤，钝性分离肌层;经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管;引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。

　　(3)引流管外接闭式胸腔引流装置，保证胸腔内气、液体克服3-4cmH20的压力，通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

　　(4)术后经常挤压引流管保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。

　　(5)引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并用凡士林纱布与胶布封闭伤口。

　　三、张力性气胸

　　(一)病理生理

　　常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。

　　(二)临床表现

　　1、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸;缺氧严重者，烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

　　2、体格检查：

　　(1)发绀。

　　(2)可有皮下气肿。

　　(3)气胸体征。

　　(三)辅助检查

　　1、胸部X线检查：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。2、胸腔穿刺：高压空气向外冲出;抽气后，症状好转，但不久又见加重。

　　(四)急救处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症。

　　1、紧急处理：立即排气，降低胸腔内压力，用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸腔，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm开口，可起活瓣作用，在呼气时能向外排气，吸气时闭合，防止空气进入;或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。

　　2、正规处理：是在积气最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。

　　3、应用抗生素，预防感染。

　　4、经闭式引流后，一般肺裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。

　　5、手术治疗：长期漏气者应进行剖胸修补术;如胸腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。

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