2014年临床助理医师综合笔试重点复习资料(30)

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甲状腺癌中晚期表现症状

　　甲状腺癌发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫邻近神经、气管、食管而产生相应症状。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨(如颅骨、椎骨和骨盆)和肺。

　　有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。

　　髓样癌病人可同时有嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生或肿瘤，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。

葡萄球菌肺炎的临床表现/治疗

　　1.病原体

　　葡萄球菌肺炎为G+小球菌，在涂片上细菌常呈葡萄串状排列。营养要求低。目前至少有32个种，临床标本经常分离到的有金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus，简称金葡菌)、表皮葡萄球菌(S.epidermidis)和腐生葡萄球菌(S.sparophyticus)。按细菌产血浆凝固酶与否通常将葡萄球菌分为凝固酶阳性葡萄球菌(coagulase positive staphylococcus)和凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CONS)。前者不论是否产溶血素或金黄色素，如来自人类标本，皆可确定为金黄色葡萄球菌;后者包括除金葡菌以外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，并具临床意义。目前绝大多数金葡菌包括社区获得性菌株因产青霉素酶而对青霉素耐药。耐青霉素酶的新型青霉素甲氧西林和苯唑西林上市后很快也出现了甲氧西林耐药金葡菌(methicillin-resistance staphylococcus aureus，MRSA)。

　　2.发病机制和病理

　　葡萄球菌的致病性与其产酶和毒素有关。当机体免疫防御机制受损时，一旦大量吸人定植于鼻咽部和口咽部的葡萄球菌，或者经呼吸道交叉污染葡萄球菌，便引起细菌在支气管一肺部繁殖，产生炎症坏死。此种原发吸人性感染是葡萄球菌肺炎的最常见感染途径和临床类型，其他尚有血源播散性，系继发于葡萄球菌败血症，相对少见。肺炎病原体以金葡菌最常见，在免疫低下和机械通气患者偶尔可见CoNS医院获得性肺炎。

　　3.临床表现

　　葡萄球菌肺炎起病急骤，病情发展迅速。寒战、高热(39～40℃)，呈稽留热型，常有大汗淋漓。病初咳嗽多较轻微，以后出现粘稠黄脓痰或脓血痰。胸痛、呼吸困难和发绀亦较常见。全身毒血症状除高热外，尚有精神萎靡，神志模糊、体质衰弱，脉搏速弱，常并发循环衰竭。并发脓胸或脓气胸时胸痛、呼吸困难症状加重。病程早期可无胸部体征，常与严重中毒症状和呼吸道症状不平行。随着病变进展可闻及散在性湿啰音，病变融合则有肺实变体征。并发脓胸或脓气胸则有相应体征。

　　葡萄球菌肺炎的X线征象视类型不同而有所差异。吸人型早期仅有肺纹理增生或小片状浸润，病情迅速进展而出现叶段性浸润，以两下肺野多见。随后病灶内坏死，并进一步发展为肺脓肿，见空腔和液平。由于小支气管渗出液或脓液形成活瓣样阻塞，导致局限性肺气肿或囊肿样空腔，称为肺气囊肿，其囊壁为炎性肉芽肿，外周尚有不张的肺组织。在X线上肺气囊肿壁甚薄，或伴小液平，大小数目和分布变化很快，甚至一日数变。葡萄球菌的组织破坏力极强，肺炎极易合并脓胸或脓气胸。血源性葡萄球菌肺炎显示两肺周边部位多发性大小不等斑片状或团块样阴影，类似转移性肿瘤，随病变发展，周围出现肺气囊肿，并迅速发展为肺脓肿。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓(气)胸是葡萄球菌尤其是金葡菌肺炎的四大X线特征，在不同类型和病期以不同的组合出现。

　　4.诊断根据

　　临床表现和X线典型特征，合格痰标本或防污染标本或脓性胸液培养到葡萄球菌，即可确诊。咳痰标本或机械通气患者气管吸引物仅仅定性培养到葡萄球菌，如果X线上没有坏死性肺炎表现，通常不能诊断葡萄球菌肺炎。

　　5.治疗治疗

　　应根据分离菌株对甲氧西林是否耐药而定。MRSA可选择甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林或双氯西林、第1代头孢菌素如头孢唑啉。MSSA治疗需使用糖肽类抗生素(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)，必要时联合利福平或呋地西酸。近年来新型结构的抗感染化合物恶唑烷酮中的利奈唑胺亦被用于治疗MRSA感染。

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