2014年临床助理《药理学》章节复习讲义：第十八章

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第十八单元 抗心绞痛药

　　硝酸甘油的药理作用

　　硝酸甘油的基本作用为松弛血管平滑肌。

　　1.对血管作用

　　扩张全身静脉和动脉，尤其对毛细血管后静脉的扩张作用远较其扩张小动脉明显。对较大冠脉动脉也有明显扩张作用。由于容量血管扩张明显，因此用药后血液可贮积于静脉及下肢血管，造成回心血量减少。本品对收缩压仅轻度下降，而舒张压无明显改变。高剂量时亦可引起舒张压下降。

　　2.对心脏作用

　　无明显作用。剂量增加，可致血压下降而反射性心率加快。心绞痛患者用药后，由于回心血量减少，心脏前负荷降低、心室充盈度及室壁肌张力下降，导致心肌氧耗量明显降低。

　　硝酸甘油的作用机制

　　1.降低室壁肌张力及心肌氧耗量。

　　2.扩张心外膜及冠状血管

　　硝酸甘油可明显扩张心外膜血管，对痉挛状态的冠状动脉血管及侧支血管也有明显扩张作用。

　　3.冠状动脉血流量重新分配

　　心内膜下血管由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来，故其血流量易受心室壁肌张力及室内压的影响。心绞痛急性发作时，左心室舒张末压增高，引起心内膜下区域明显缺血。硝酸甘油可降低左心室舒张末压，扩张心外膜血管及侧支血管，使血液易于从心外膜区域向心内膜下缺血区分布，从而增加缺血区的血流量。

　　β肾上腺素阻断药

　　1.药理作用

　　心绞痛时，可见交感神经活性增高，β受体激动，心率加快、心肌收缩力增强、心肌氧耗量明显增加，造成心肌缺血。β受体阻断药如普奈洛尔能明显降低心肌氧耗量及降低后负荷而缓解心绞痛。普奈洛尔还能改善缺血区的血流量，因用药后可使非缺血区血管阻力增高，促使血液向缺血区低阻力血管流动。此外，药物引起的心率减慢，可使舒张期延长，从而导致冠脉灌流时间延长。

　　2.临床应用

　　用于稳定型及不稳定型心绞痛治疗，对心绞痛伴高血压或心律失常者更为适宜。也可用于心肌梗死的患者，以缩小梗死范围。

　　钙拮抗药抗心绞痛作用及临床应用

　　钙拮抗药可阻滞血管平滑肌和心肌细胞电压依赖性钙通道，抑制Ca2+内流，增加冠状动脉血流量，从而改善缺血区的血供;还可扩张外周血管，减轻心脏负荷，并能抑制心肌收缩性，减慢心率，降低心肌耗氧量。此外，钙拮抗药还可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死。

　　硝苯地平扩张冠脉作用强，是变异型心绞痛的首选药。维拉帕米和地尔硫则不同，可直接作用于心脏，引起心率轻度减慢。钙拮抗药对急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩小梗死面积。

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