2014临床助理《妇产科学》复习资料:妊娠并心脏病

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妊娠合并心脏病

　　1.种类

　　妊娠合并风湿性心脏病近年减少，妊娠合并先天心脏病相对增多。种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。

　　2.妊娠分娩对心脏病的影响

　　(1)妊娠期：血容量约增加35%，至孕32～34周达高峰;心率增快，心排血量增加20～40%。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。

　　(2)分娩期：分娩期加重心脏负担。

　　第一产程：每次宫缩回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负责最重。

　　第三产程：胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。

　　(3)产褥期：产后1～2日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心衰。

　　3.心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内，心脏负担最重，是心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。

　　4.心脏病代偿功能的分级

　　按其所能负担的劳动程度分4级：

　　(1)Ⅰ级：一般体力活动不受限制(无症状)。

　　(2)Ⅱ级：一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。

　　(3)Ⅲ级：一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难)，休息后无不适;或过去有心力衰竭史。

　　(4)Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

　　5.妊娠期早期心衰的诊断

　　出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭：

　　(1)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

　　(2)休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

　　(3)夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。

　　(4)肺底部出现少量持续另外音，咳嗽后不消失。

　　6.心脏病可否妊娠的依据：可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否随分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。

　　(1)可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能随妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。

　　(2)不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级及以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞，因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，应在妊娠早期人工终止。

　　7.心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染是心脏病孕产妇死亡的主要原因。

　　8.妊娠期处理

　　对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠，对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。

　　(2)加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。

　　(3)进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不应超过10kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。

　　(4)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇，选用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持量，病情好转应停药。

　　9.分娩期处理

　　心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注吗啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宫收缩不佳，肌注缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。

　　心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴100ml为宜。

　　10.产褥期处理

　　广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。

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