2014年临床助理医师综合笔试精华辅导资料（19）

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前列腺增生诊断

　　前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病。诊断时应重视患者全身情况，进行详细体检、化验，注意心、肺、肝、肾功能。排尿困难症状结合诸项检查，可明确诊断。

　　1.IPSS评分

　　1995年国际泌尿外科学会(SIU)推出了IPSS评分体系，力图将症状学量化便于比较和协助诊断，也可作为治疗后评价标准。该体系通过6个问题回答确定分数，最高达35分，目前认为7分以下为轻度，7～18分中度，18分以上为重度，需外科处理。临床诊断中可采取此评分体系协助诊断。

　　2.直肠指诊

　　直肠指诊为简单而重要的诊断方法，在膀胱排空后进行。应注意前列腺的界限、大小、质地。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大，表面光滑，边缘清楚，质地为中等硬度而有弹性，中央沟变浅或消失。临床用不同方法描述前列腺增大的程度。Rous(1985)提出直肠指诊前列腺大小分度及估重法：①Ⅰ度腺体大小达正常2倍，估为20～25g;②Ⅱ度腺体为正常的2～3倍，中央沟可能消失，估重为25～50g;③Ⅲ度腺体为正常的3～4倍，指诊刚能触及前列腺底部，中央沟消失;④Ⅳ度腺体超过正常的4倍，指诊刚不能触及前列腺底部，一侧活动两侧沟消失，估重为75g以上。

　　但直肠指诊估计前列腺大小有一定误差。如中叶突向膀胱，直肠指诊时前列腺腺增大则不明显。同时，直肠指诊如发现前列腺上有可疑硬结，应作针刺活检，以排除前列腺癌。同时应注意肛门括约肌收缩功能，以排除神经源性膀胱功能障碍。

　　3.超声波检查

　　用B型超声波检查，观察前列腺的形态、结构及前列腺癌。常用的方法有经直肠及经腹超声检查。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。

　　经直肠超声波检查时还可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，了解下尿路梗阻的动态变化，也可观察治疗后状态。

　　经腹超声波检查在国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠超声波检查。测出前列腺的前后、左右、上下三径线后，按简化公式测算：前列腺体积=0.52×(三径线的乘积)。愈大的前列腺愈趋向于圆球体，测算的体积及重量愈准确，但由于外科包膜厚度不同，切除的腺体标本重量必小于超声波所测重量。

　　4.尿流动力学检查

　　尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。其中，最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为重要的诊断指标。应注意尿量对最大尿流率结果的影响。检查过程中排尿量为250～400ml者为本项检查的最佳尿量，150～200ml者为最小尿量。就多数50岁以上男性而言，最大尿流率15ml/s即属正常。

　　测定尿流率时，同步进行膀胱测压有助于判断逼尿肌功能及其损害程度，以准确掌握手术时机。下尿路梗阻后，如逼尿肌持续有无抑制性收缩，将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱，手术后尿流率虽恢复正常，但逼尿肌功能有时却难以恢复。

　　前列腺增生患者因排尿不畅、充血和炎症等原因，测尿流率时难以保持尿量在200ml以上。吴阶平等(1982)根据排尿时间与排尿量关系密切并与排尿阻力成正比，最大尿流率与排尿阻力成反比的规律，提出了相对排尿阻力的概念，即RVR=T/MFR。RVR为相对排尿阻力，T为时间，MFR为最大尿流率。RVR随年龄趋于增加。年龄小于49岁者RVR为1.6，大于50岁者≤2.2为正常范围，前列腺增生引起下尿路梗阻时，RVR均在正常值以上。

　　5.残余尿测定

　　由于膀胱逼尿肌可通过代偿以克服增加的尿道阻力，将膀胱内尿液排空，因此在前列腺增生早期无残余尿也不能完全排除下尿路梗阻的存在。一般认为残余尿量达50～60ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。

　　排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹超声测定残余尿方法简便，患者毫无痛苦，且可重复进行。但残余尿量少时则测量不够准确。行静脉肾盂造影时，在膀胱充盈期及排尿后各摄片一张以观察残余尿的方法因不能定量，实用价值不大。同位素浓度测定，即浓度定量，可根据不同浓度溶液容量的方法测定，为最准确的方法，但难以普及。

　　6.泌尿系造影

　　前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和输尿管积水多为双侧性，但扩张程度也可能并不一致。膀胱区可见突出的充盈缺损，为前列腺突入所致。

　　7.膀胱镜检查

　　正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺叶凸出。尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。

　　8.其他

　　磁共振成像对前列腺增生的诊断无特殊价值，但可协助鉴别早期前列腺癌。

　　临床中本症的诊断主要靠病史、直肠指诊及超声检查。膀胱镜检查在必要时施行。要进一步了解有无上尿路扩张及肾功能损害，有无神经性膀胱功能障碍、糖尿病所致的周围神经炎及心血管疾病。最后估计全身情况及决定治疗方案。

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