2014年临床助理医师综合笔试精华辅导资料（56）

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阿尔采末病的鉴别诊断

　　起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要临床症状，病情发展虽可暂时停顿，但不可逆转。根据病史、体检和实验室检查排除其他导致痴呆可能的原因外，需与下列疾病相鉴别。

　　1.老年期的其他精神病

　　病老期初发的抑郁症状不少见，病人记忆减退、思维困难、对答缓慢、反应迟钝、动作减少，易给人以“痴呆”的假象。但抑郁症状起病较急，多有明确的界线，病前智能和人格完好，临床症状以情绪忧郁为主，若仔细检查可发现应答内容切题，自知力仍可保持，对抗忧郁药的疗效良好，并无后遗人格或智能缺损。老年期发生的中毒性、症状性、反应性精神病和精神分裂症，可根据详细病史、仔细的体检和精神检查加以鉴别。

　　2.其他表现为痴呆的疾病

　　有许多疾病可以引起痴呆的征象，如恶性贫血、神经梅素、额叶肿瘤、正常压力脑积水、以及其他脑原发性退行性病变所引起的痴呆，如匹克(Pick)病、亨延顿(Huntington)病、帕金森病等。其中多数疾病如能早期早期诊断和治疗，是可以恢复的。临床上需结合病史、体检和实验室检查，加以鉴别。与脑动脉硬化精神病的鉴别详见下述多发梗塞性痴呆。

糖尿病乳酸性酸中毒

　　一、概述

　　糖尿病乳酸性酸中毒是不同原因引起血乳酸持续增高达5mmol/L以上和PH减低(7.35)的异常生化改变所致的临床综合症，重症临床少见，后果严重死亡率高。糖尿病有肾功能损害者，可在长期大量服用苯乙双胍治疗中出现，二甲双胍所致的乳酸中毒也可发生，但少见，治疗中要警惕。

　　二、病因和发病机制

　　当组织产生乳酸的速度增加，细胞外液的缓冲能力减弱，对H+的清除能力下降;当产生乳酸的速度超过外周组织细胞的清除能力及细胞外液的缓冲能力时，即产生乳酸堆积，按其程度分为高乳酸血症及乳酸酸中毒。糖尿病患者乳酸酸中毒常见于服用苯乙双胍的病例选择不当，如有心肺疾病、肝肾功能障碍或高龄者。苯乙双胍可增加糖的无氧酵解，使乳酸增加，降低肝和肌肉细胞对乳酸的摄取，并降低肾脏对乳酸的排泄能力。

　　三、临床表现

　　不同程度的酸中毒症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀，酸中毒呼吸，倦怠、乏力、逐渐出现神志障碍，循环不良等。或当DKA抢救中酮症已消失，但pH仍低时要考虑乳酸酸中毒存在，尤其是在抢救中有休克、神志丧失、肾功能损害者更要警惕。

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