2015年临床助理医师综合笔试精选复习讲义(17)

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胆石病

　　胆石病的临床表现：

　　1.胆囊结石①消化不良等胃肠道症状。特别是进食“油腻”食物后。

　　②胆绞痛——【结合实践技能考试第一站病史采集】：

　　诱因：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。

　　部位：位于右上腹或上腹部，部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位;

　　性质：阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧;

　　放射：可向右肩胛部和背部放射;

　　伴随症状：可伴有恶心、呕吐。

　　③Mirizzi综合征：嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

　　【重要补充】肝外胆道系统的解剖

　　④胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

　　2.肝外胆管结石平时无症状，当结石梗阻胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联征，即腹痛，寒战高热和黄疸。

　　(1)腹痛发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。

　　(2)寒战高热胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管粘膜炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达39-40℃。

　　(3)黄疸胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。

　　部分梗阻：黄疸程度较轻;完全性梗阻：黄疸较深;

　　如结石嵌顿在Oddi括约肌部位，则梗阻完全、黄疸进行性加深;

　　合并胆管炎时，胆管粘膜与结石的间隙由于粘膜水肿而缩小甚至消失，黄疸逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疸呈现间歇性和波动性。

　　出现黄疸时：尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便;随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤疹痒。

　　体格检查：剑突下和右上腹部深压痛。可出现不同范围的腹膜刺激征及肝区叩痛。胆囊可肿大可被触及，有触痛。

　　实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高;血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高;尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失;粪中尿胆原减少。

　　影像学检查：首选B超检查，必要时可加行CT、MRCP、ERCP或PTC。

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