2015年临床助理医师综合笔试精编复习笔记（30）

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抽搐的诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史：癫痫和其他抽搐类型发作前有无先兆症状(如特殊感觉的出现)。发作时有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时的姿态、面色、声音、肢体抽搐部位和抽动次数;发作时间(清晨、醒时、睡时、饥饿时等)、持续时间、对环境反应。发作时的环境状态和因素。发作后的表现(意识、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等)。

　　发作的诱发因素(发热后、外界刺激、过劳、情绪激动、精神压力等)。

　　抽搐时伴发的内科情况，心慌、胸闷、呼吸困难、高热等。

　　(2)过去史：注意有无高热惊厥史、类似的既往发作、头外伤、脑炎、脑膜炎史;职业、饮食习惯、寄生虫史、服药情况和毒物接触史;家族遗传等。月经史。

　　(3)诊疗经过问诊

　　1)患者曾做过的检查，血钙等血生化、脑电图、脑CT、MRI、脑脊液等。结果如何。2)以前用过何种药物治疗，剂量、方法、症状控制情况、疗程，有无不良反应出现。

　　2.体格检查详细的内科及神经科体格检查在确定原发性癫痫、癫痫的病灶和其他抽搐的原因有重要意义。

　　注意皮肤的痣、皮下结节和皮疹。

　　在抽搐发作时注意瞳孔散大、光反应、意识障碍程度、锥体束征及其他神经系损害的体征;并应详细记录发作的全过程。

　　3.辅助检查

　　(1)血常规、尿常规、毒物浓度测定、血和脑脊液的寄生虫抗体的测定;血钙、血磷等电解质;妊娠试验;EEG、Video—EEG、24小时动态EEG、MRI、CT、头颅平片等，应对各种相关病因选择检查。

　　(2)临床思路

　　1)首先区分器质性疾病还是功能性疾病(癔症性抽搐，也称假性癫痫发作)。详见“癫痫”节。

　　2)是否伴有意识障碍，可将抽搐分为两类：

　　a.有意识障碍的抽搐：也即视为癫痫。此时按癫痫的临床思维分析，询问患者，父母，旁观者或亲朋好友，详细描述有无先兆症状，抽搐起始部位、扩散程序、发作表现、如何结束一次发作。若无法从病史中了解清楚的则长期随访，见到一次发作者就能按照癫痫临床分类，分为部分或全身等类型，再结合脑电图和详细体检弄清是哪一个综合征。

　　然后继续弄清癫痫的病因，此可借助于脑CT、MRI、血管造影、寄生虫抗体测定、脑脊液检查等方法。抽搐时的伴随症状和体征对病因的找寻有重大帮助。儿童每次高热时抽搐，则有高热惊厥之可能。伴高血压多见于高血压脑病、肾炎、子痫、铅中毒等。伴脑膜刺激征可见于各种原因的脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血等。如心音及脉搏消失、血压下降或测不到，或心律失常，则见于心源性抽搐。。肾性抽搐有尿毒症的临床征象。低钙血症有手足搐搦和常见体征Chvostek征和Trousseau征阳性。神经系统检查：有助于判断引致抽搐的病变部位，如有局灶体征偏瘫、偏盲、失语等对脑损害的定位更有价值。

　　b.无意识障碍的抽搐：肌痉挛见于破伤风(伴发症状为苦笑面容、牙关紧闭、角弓反射)，手足搐搦见于低血钙。抽搐还见于低血镁、马钱子中毒、碱中毒、药物戒断反应。少部癫痢的部分性发作。

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