2015年临床助理医师考试复习必备知识点（37）

　　(四)诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)起病时间：应明确疼痛发病时间，急性颈肩部疼痛多能叙述较为明确的发病时问，多考虑急性颈肩部软组织损伤、急性化脓性感染、急性颈椎问盘突出、颈椎、肩部骨折脱位。慢性颈肩部疼痛多为颈椎病、颈肩部慢性软组织损伤、颈椎结核、肿瘤以及肩周炎等疾病引起。亦不能排除由于消化、心血管、呼吸、耳鼻喉等疾患所引起的颈肩痛。

　　2)起病原因：如为车祸、高处坠落等原因造成的颈肩部急性疼痛，需高度怀疑颈椎、肩关节周围骨折的可能性。如在运动时或颈部扭转时突发颈部疼痛。则应排除急性软组织扭伤、急性椎间盘突出疾病，对于高龄及既往患有结核、肿瘤的病人，仍需警惕由于低能量损伤造成的颈椎、肩关节周围骨折存在的可能性。

　　3)疼痛性质：为急性剧烈疼痛或者是慢性隐痛、胀痛、酸痛，如为后者多考虑颈椎病、肩周炎、颈椎结核或肿瘤。

　　4)疼痛部位：颈椎及软组织病变多位于颈部局部病变部位，而肩周炎等疾病引起的颈肩部疼痛多位于肩关节周围。心脏疾病引发的颈肩部疼痛多位于左侧，消化道疾病引发的多位于右侧。

　　5)伴随症状：伴有根性神经痛的多见于神经根型、脊髓型、椎动脉型颈椎病。肩周炎、颈肩部软组织损伤一般并不伴有前臂及手部根性神经痛。

　　6)大小便情况：伤后或起病后有无大小便失禁，亦有助于脊髓损伤的判断。

　　(2)诊疗经过：对于急性损伤病人，主要是在伤后是否有搬动?如何搬动?是否到过其他医院就诊?做过哪些检查：如X线、CT等检查。是否接受治疗或使用药物，如是否使用止痛药物，使用止痛药物后可能对进一步的体格检查产生影响。而对于慢性损伤病人主要在于仔细询问疼痛的诱发以及缓解因素。

　　(31#b伤或起病以来的一般情况问诊：对于颈肩部外伤病人，应注意判断有无存在其他器官的复合性损伤。

　　(4)相关既往及其他病史的问诊

　　1)职业特点：颈椎病、肩周炎多与长期伏案工作等职业因素有关。

　　2)既往是否有外伤史及相关疾病史：颈椎骨折、肩关节骨折脱位后遗症可出现颈肩部疼痛，也应注意询问有无结核、肿瘤以及类风湿性关节炎病史。

　　3)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。家族史中注意询问有无类似患者，有无强直性脊柱炎、结核、类风湿等患者。

　　2.体格检查

　　(1)大体观察：除检查全身情况外，主要检查颈肩部是否有皮下淤血、生理弯曲是否存在，有无明显畸形。

　　(2)压痛部位：颈椎骨折伤处可有局部压痛，压痛部位为棘突还是棘突旁，局部按压时是否存在放射痛。

　　(3)有无脊髓损伤、神经根受压症状：体格检查时按照浅深感觉、运动、浅深反射、病理反射进行检查，以判断脊髓损伤平面、性质以及严重程度，详见本指南其他相关章节。

　　(4)颈椎特殊试验

　　1)压头试验：阳性者多见于颈椎病及颈椎间盘突出病人。

　　2)旋颈试验：主要检查椎动脉功能状态，阳性者提示椎动脉型颈椎病。3)压颈试验：对于神经根型颈椎病具有一定意义。

　　3。辅助检查

　　影像学检查：影像学检查在颈肩部疼痛中具有重要意义，尤其应作为怀疑颈肩部骨折、脱位的首要检查。

　　(1)X线片：怀疑颈肩部骨折时均应进行X线检查，可了解骨折部位、损伤类型和移位程度，对于鉴别结核、肿瘤等疾病也具有重要意义。

　　(2)CT检查：能够从多平面显示颈椎椎体、椎弓以及关节突损伤情况。可观察椎管内状态、脊髓断面的全貌及有无占位病变。

　　(3)MRI检查：MRI对于了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫、脊髓组织的血肿病变等情况具有重要意义，能够清晰反映出其范围及程度。尤其是对于脊髓型、椎动脉型颈椎病有较大帮助。

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