2015年临床助理医师考试复习必备知识点（43）

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心音分裂

　　(一)生理性分裂

　　1.分裂只在吸气时存在，呼气时消失。在吸气时听诊、第2心音模糊，呼气时则只能听到1个清脆的第2心音。

　　2.只在卧位时存在，在坐位或站位消失。而病理性第2心音分裂则在不同位置都能听到。

　　3.在肺动脉瓣区听诊明显。

　　(二)通常分裂

　　1.在卧位、坐位或站位均可听到。

　　2.在肺动脉瓣区听诊明显。

　　3.受呼吸影响。

　　(三)固定分裂

　　1.在卧位、坐位或站位均可听到。

　　2.在肺动脉瓣区听诊明显。

　　3.不受呼吸影响。

　　(四)反常分裂

　　1.在卧位、坐位或站位均可听到。

　　2.在肺动脉瓣区听诊明显。

　　3.受呼吸影响。

　　心音分裂的常见临床意义主要包括以下内容：

　　(一)生理性分裂

　　无明显临床意义。多数人于深呼吸末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延迟，因而出现S2分裂。常见于正常儿童和青少年，与呼吸密切相关，呼气时消失，吸气时出现，尤以吸气末明显。

　　(二)通常分裂

　　最常见的种类。见于右心室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等。或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。

　　(三)固定分裂

　　指S2分裂不受呼吸的影响，成分间隔时距固定。见于先心病房间隔缺损。

　　(四)反常分裂

　　指主动脉关闭迟于动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄，重度高血压。

咯血的概述

　　咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。咯血量较少时可仅为痰中带血，咯血量大时血液可以自口鼻涌出，一次达数百甚至上千毫升。24小时咯血量在100ml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml以上(或一次咯血超过300m1)为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。

　　鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血(呕血)都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。大多数鼻腔出血会从前鼻孔流出，但是鼻后部出血会沿后鼻道流至咽部，引起患者咳嗽，将血液咳出而被误认为咯血。鼻咽镜检查可以明确诊断，或注意观察咽后壁可能会见到血液流下。口腔或咽部溃疡也可以出血。

　　呕血为上消化道出血，出血来源于食管、胃或十二指肠。呕血的出血量常较大。呕血和咯血的鉴别要点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色或暗红色，可混有痰液或泡沫，常常有喉部发痒的感觉;呕血则往往有恶心感，外观常常为咖啡色，可混有食物。

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