2016年临床助理医师综合笔试考前预习资料（17）

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虚实证的关系

　　疾病是一个复杂的发展过程，由于体质、治疗、护理等诸因素的影响，虚证与实证常发生虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候表现。若不加以细察，容易误诊。分述如下：

　　(一)虚实错杂凡虚证中夹有实证，实证中夹有虚证，以及虚实齐见的，都是虚实错杂证。例如表虚里实，表实里虚，上虚下实，上实下虚等。虚实错杂的证候，由于虚和实 错杂互见，所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中还要分别虚实的孰多孰少，因而用药就有轻重主次之分。虚实错杂中根据虚实的多少有实证夹虚，虚证夹 实，虚实并重三种情况。

　　1.实证夹虚：此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪的病人。它的特点是以实邪为主，正虚为次。例如《伤寒论》的白 虎加人参汤证，本来是阳明经热盛，证见壮热、口渴、汗出、脉洪大。由于热炽伤及气阴，又出现口燥渴，心烦，背微恶寒等气阴两伤的症状，这就是邪实夹虚。治 疗以白虎攻邪为主，再加人参兼扶正气。

　　2.虚证夹实;此证往往见于实证深重，拖延日久，正气大伤、余邪未尽的病人;亦可见于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，实邪为次。例 如春温病的肾阴亏损证，出现在温病的晚期，是邪热动烁肝肾之阴而呈现邪少虚多的证候。症见低热不退。口干，舌质干绛，此时治法以滋阴养液，扶正为主，兼清 余热。

　　3.虚实并重;此证见于以下二种情况：一是原为严重的实证，迁延时日，正气大伤，而实现邪未减者;二是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。他们的 特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。例如小儿疳积，大便泄泻，贪食不厌，苔厚浊，脉细稍弦。病起于饮食积滞，损伤脾胃，虚实并见，治应消食化积与 健脾同用。

　　(二)虚实转化疾病的发展过程往往是邪正斗争的过程，邪正斗争在证候上的反映，主要表现为虚实的变化。在疾病过程中，有些本来是实证，由于病邪久留，损伤正气，而 转为虚证;有些由于正虚，脏腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝结阻滞为患，成为因虚致实证。例如高热、口渴汗出、脉洪大之实热证，因治疗不当，日久不 愈，可导致津气耗伤，而见肌肉消瘦，面色枯白，不欲饮食，虚赢少气，舌苔光剥，脉细无力等，证已由实转虚，又如病本心脾气虚，常见心悸，短气，久治未愈， 突然心痛不止，这是气虚血滞引致心脉瘀阻之证，虚证已转变为实证，治当活血去瘀止痛。

　　(三)虚实真假虚证和实证，有真假疑似之分，辨证时要从错杂的证候中，辨别真假，以去伪存真，才不致犯“虚虚实实”之戒。辩虚实之真假与虚实之错杂证绝不相同，应注意审察鉴别。

　　1.真实假虚：指疾病本身属实证，但又出现一些似乎是虚的现象。如热结肠胃，痰食壅滞，大积大聚之实证，却见神情沉静，身寒肢冷，脉沉伏或迟涩等症 脉。若仔细辨别则可以发现，神情虽沉静，但语出则声高气粗;脉虽沉伏或迟涩，但按之有力;虽然形寒肢冷，但胸腹久按灼手。导致这类似虚之症脉其原因并不是 病体虚弱，而是实邪阻滞经络，气血不能外达之故，因此称这类症脉为假象、古称之为“大实有赢状”。此时治疗仍然应专力攻邪。

　　2.真虚假实：指疾病本质属虚证，但又出现一些似乎是实的现象。如素体脾虚、运化无力，因而出现腹部胀满而痛，脉弦等症脉。若仔细辨别可以发现，腹 部胀满，即有时减轻，不似实证的常满不减;虽有腹痛，但喜按;脉虽弦，但重按则无力。导致这类似实之症脉的原因并不是实邪，而是身体虚弱的结果，故亦稳定 之为假象。古人所谓“至虚有盛候”，就是指此而言。治疗应用补法。

　　虚实真假的鉴别，可概括为以下四点，作为辨别虚实真假的要点，指导临床辨证。

　　(l)脉象的有力无力，有神无神，浮候如何，沉候如何。

　　(2)舌质的胖嫩与苍老。

　　(3)言语发声的亢亮与低怯。

　　(4)病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。

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