2016年临床助理医师《内科学》考试复习笔记(10)

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菌血症

　　菌血症症状和体征、菌血症的诊断、菌血症的辅助检查、菌血症的鉴别、菌血症的并发症、菌血症的预防措施、菌血症的治疗

　　感染的口腔组织的外科手术或常规的牙科操作，感染的下尿路插管，脓肿切开和引流和内置器的细菌生长，特别是静脉注射和心内导管、导尿管和造口术内置器及导管均可引起短暂的菌血症。典型的革兰氏阴性菌血症是间歇性和机会性的，虽然这种菌血症可能不影响健康人，但对免疫受损并伴有重病的患者、化疗后的病人以及严重营养不良者，则可产生严重后果。感染的初发部位通常在肺部、泌尿生殖道、胃肠道或软组织，包括患有褥疮溃疡的皮肤。也可发生于危险人群，特别是有心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜或其他血管内假体病人的牙科手术后。

　　菌血症症状和体征

　　除非病人处于患有持续性或高水平菌血症的危险性，典型的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促、寒战、体温上升和胃肠道症状(腹痛、恶心、呕吐、腹泻)。在疾病初期，病人的皮肤往往温暖而警觉性减退。若不测量血压则往往不会发现低血压，有的病人低血压出现较晚。

　　有些特征有助于鉴别病因和致病的细菌。横膈以上的感染多数由革兰氏阳性菌所致，而腹部感染包括胆道和尿路感染多数由革兰氏阴性菌所致。但除实验诊断可鉴别革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌菌血症和脓毒性休克外，还没有其他可靠的鉴别方法。

　　几乎任何部位都可发生转移性脓肿，并且在广泛时还可产生受累脏器感染的特征性症状和体征。葡萄球菌菌血症时，多发性脓肿形成常见。有25%～40%的持续性菌血症患者可发生血液动力学不稳定性而出现脓毒性休克。

　　菌血症的诊断

　　应从所有感染部位，包括感染的体腔、关节间隙、软组织和病损的皮肤获取脓液或体液作革兰氏染色和培养。血液培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小时作2次血培养，每次应从不同部位静脉切开取血。2次血培养用于菌血症的初期诊断已足够，但阴性的染色或培养结果不能排除菌血症，特别是以前已接受过抗生素的病人，更不能排除菌血症。这种最起码2次血培养的标本应取自经过适当准备的静脉切开部位。此外，还可对痰液，导管插入部位和伤口的标本进行培养。

　　符合下列客观指标中的2项或2项以上者可认为是以前称谓的败血性综合征即现在的系统性炎症应答综合征：体温>38℃或90次/min;呼吸率>20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2)12000/μl或10%，典型的白细胞计数是起初降至15000/μl，并且未成熟型明显增加。

　　菌血症的辅助检查

　　应从所有感染部位，包括感染的体腔、关节间隙、软组织和病损的皮肤获取脓液或体液作革兰氏染色和培养。血液培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小时作2次血培养，每次应从不同部位静脉切开取血。2次血培养用于菌血症的初期诊断已足够，但阴性的染色或培养结果不能排除菌血症，特别是以前已接受过抗生素的病人，更不能排除菌血症。这种最起码2次血培养的标本应取自经过适当准备的静脉切开部位。此外，还可对痰液，导管插入部位和伤口的标本进行培养。

　　菌血症的鉴别

　　1、败血症： 细菌侵入血液并迅速生长繁殖，引起全身性感染症状。发病特点是开始剧烈寒战，以后持续40～41℃的高热，伴有出汗、头痛、恶心。

　　2、毒血症： 细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱或休克。由于血液中的菌毒素可直接破坏血液中的血细胞，所以往往出现贫血现象。血液培养找不到细菌。值得特别注意的是，严重损伤、血管栓塞、肠梗阻等病变，虽无细菌感染，但大面积组织破坏产生的毒素，也可引起毒血症。

　　3、脓血症： 身体里化脓性病灶的细菌，通过血液循环“周游列国”，播散到其他部位产生新的化脓病灶时，所引起的全身性感染症状。发病特点与败血症相仿，但在身体上可找到多处化脓病灶，甚至有许多脓疮。

　　菌血症的并发症

　　1.继发性脓胸;化脓性心包炎;腹膜炎;脑膜炎;急性心内膜炎。

　　菌血症的预防措施

　　一切明显的或隐匿的化脓性病灶如能及早予以清除，菌血症的发生就可以减少。小儿时常见的传染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易继发较重的呼吸道细菌感染，从而发生菌血症。对这类病儿，必须加强保护。对不论多么细小的皮肤创伤必须予以重视，早作适当处理。环境卫生、个人卫生、营养状况及小儿保健工作的不断改善，菌血症的发病率必然会随着下降。

　　菌血症的治疗

　　外科手术或内置性静脉插管或导尿管相关性短暂的菌血症常不易测知，一般不必治疗。但若病人有瓣膜性心脏病、血管内假体或接受免疫抑制剂，则应预防性应用抗生素以预防发生心内膜炎。

　　较为严重的菌血症的预后取决于两个决定因素：首先取决于迅速而彻底的查明感染源;第二是取决于原有的疾病及其伴随的功能障碍等情况。创伤性内置物，特别是静脉内和尿路内插管应迅速清除。在获取革兰氏染色和细菌培养等化验标本后，应立即按经验给予抗生素治疗。某些病例(如内脏破裂、子宫肌层炎伴脓肿、肠或胆囊坏疽)必须手术治疗，大的脓肿必须切开引流，坏死组织应清除。因肺、胆道或尿路感染而使菌血症持续不退者，若无梗阻及脓肿形成，一般用抗生素治疗通常可获成功。若为多器官衰竭，常发现有多种细菌(多菌种性菌血症)则预后不佳。延误抗生素治疗或外科治疗者，死亡率明显增加。

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