2016年临床助理医师《儿科学》考试辅导讲义(2)

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　　第三章 营养和营养障碍疾病

　　营养基础：1岁以内婴儿总能量约需110kcal/(kg.d)，每三岁减去10kcal简单估计。12～15%来自蛋白质，30～35%来自脂肪，50～60%来自碳水化合物。

　　脂溶性(维生素 A、D、E、K)及水溶性(B族和C)

　　婴儿喂养：母乳成分及量：①初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多。②过渡乳是产后5～10天的乳汁：含脂肪最高。

　　母乳喂养的优点(1)营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。

　　牛乳量计算法(重点)：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要(110kcal)/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。混合膳食约100kcal产生水12ml。

　　蛋白质-热能营养不良：体重不增是最先出现的症状，首先为腹部，最后为面颊。Ⅰ度：体重低于15﹪～25﹪。

　　维D缺乏：<2岁25肝1，25肾。初期：兴奋，枕秃。活期：骨骼3～6颅骨乒软化→8～9增生方颅→前囟迟→乳牙迟。1岁左右肋骨串珠。四肢OX，生化钙磷下降，碱升高，X线毛刷。恢复钙化。后遗畸形。自出生2周后即应补充维生素D，维生素D每日生理需要量为400～800ⅠU。

　　维D手足抽：维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月～3岁的婴幼儿。(一)临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见。面神经征;腓反射;陶瑟征。钙降，无热惊厥，隐性面T。

　　第 五 单元　新生儿与新生儿疾病

　　新生儿的特点及护理：1.足月儿：指胎龄≥37周至<42周。2.早产儿：<37周。3.过期产儿：≥42周。皮红，耳挺，乳结，甲长，纹毛多，阴囊全。剖宫产湿肺，早产儿肺透明膜病。

　　足呼：60～80，以后40

　　足心：90～160，70/50

　　新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。

　　足月新生儿白细胞计数;分类计数以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主。

　　脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。

　　新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应。

　　新生儿生后10天内不需要补充钾。

　　足月钠钾是1～2mmol/Kg.

　　1.0kg的早产儿，适中温度为35℃;1.5kg 温度34℃2.0kg的早产儿为33℃。

　　新生儿黄疸：新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。(二)生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别：1.生理性黄疸：生后2～5天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿3～4周消退。血清胆红素水平足月儿一般<205μmol/(12mg/dl)，早产儿<257μmol/(15mg/dl)。2.病理性黄疸：黄疸出现过早(出生24小时内);血清胆红素足月儿>205μmol/(12mg/dl)，早产儿>257μmol/(15mg/dl);黄疸持续过久(足月儿>2周，早产儿>4周);黄疸退而复现;血清结合胆红素>25μmol/(1.5mg/dl)

　　新生儿溶血病：母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合。ABO溶血病中，母亲多为O型，婴儿为A型或B型;RH溶血病以RhD溶血病为最常见。黄疸：黄疸发生早快重，多在生后24小时内出现。胆红素脑病(核黄疸)：生后2～7天嗜睡喂养困难，肌张力低。降低血清胆红素：光照疗法：一般用波长420～470mm的蓝色荧光灯最有效。换血疗法：①指征：出生时有水肿、明显贫血、(脐带血﹤Hb120g/L);胆红素足月儿>342μmol/L(20mg/dl);体重1500g早产儿>256μmol/L(15mg/dl);体重1200g>205μmol/L(12mg/dl)②血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者;ABO溶血病可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。③换血量为150～180ml/kg(新生儿血量的二倍)。

　　新生儿败血症：病原及感染途径：1.病原菌：我国葡萄球菌最常见，美国以B群链球菌(GBS)占首位。出生后感染最常见以金葡萄菌为多。④休克征象如皮肤呈大理石样花纹;⑤中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。血培养阳性。产前感染阴道细菌上行，产时粘膜破损。

　　新生儿缺氧缺血性脑病：1轻度：出生24小时内症状最明显。2中度：出生24～72小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。 3重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。(二)诊断：1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。3.辅助检查：血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。(三)治疗：2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。

　　新生儿窒息：1.胎儿缺氧(宫内窒息)：早期胎动增多心率快;晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。2.Apgar评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7分以上是正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。ABCDE复苏方案(重点)：A：尽量吸尽呼吸道粘液;B：建立呼吸，增加通气;C：维持正常循环，保证足够心排出量;D：药物治疗;E：评价。

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