2016年临床助理医师《儿科学》考试辅导讲义(6)

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第七章 结核病

　　肺结核最常见，多为人型结核菌。

　　结核菌素试验：结核感染后4～8周可呈阳性。

　　(一)试验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物(PPD),48～72小时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性(+);10～19mm为中度阳性(++)，≥20mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应(++++)

　　(二)临床意义1.阳性反应①曾种过卡介苗;②3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶;④小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病;⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。2.阴性反应①未感染过结核;②初次感染4～8周内;③假阴性反应;④技术误差或所用结核菌素已失效。

　　原发型肺结核：是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。

　　一、病理：基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。

　　二、临床表现：症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。四、治疗：(一)无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌;②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。(二)活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用2～3个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程12～18个月，利福平或乙胺丁醇疗程6～12个月。

　　结核性脑膜炎：是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。

　　一、病理：结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。对颅神经障碍(结面)。

　　二、临床表现：(一)早期(前驱期)：性格改变和结核中毒症状。(二)中期(脑膜刺激期)：颅内压增高，颅神经障碍。(三)晚期(昏迷期)：昏迷、惊厥频繁发作。

　　三、诊断：(四)病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。(五)临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。(六)脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50～500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。四、鉴别诊断：(一)化脓性脑膜炎：急，重点鉴别点是脑脊液检查，硬膜下积液。(二)隐球菌脑膜炎：鸽子粪便传播，更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。(三)病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。五、治疗：控制炎症：1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3～4个月。2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程>12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9～12个月。

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