2016年临床助理医师《儿科学》考试辅导讲义(7)

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第八章 消化系统疾病

　　解剖特点：常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。

　　生理特点：3个月以下婴儿唾液中淀粉酶含量低，不喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间水为1.5～2小时，母乳2～3小时，牛乳3～4小时。母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主;人工喂养则以大肠杆菌为主。

　　小儿腹泻病：是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月～2岁婴幼儿发病率高。

　　(一)病因：1.易感因素(1)消化系统特点：①消化系统发育不良，对食物的耐受力差;②生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。(2)机体防御功能较差：①胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱;②血液中免疫球蛋白和胃肠SgIA均较低;③新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。2.感染因素(1)病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。(2)细菌感染①致腹泻大肠肝菌。②空肠弯曲菌。③耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。④沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。(3)致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3.非感染因素(1)食饵性腹泻：喂养不当引起。(2)症状性腹泻：由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。(3)过敏性腹泻：对牛奶过敏者。(4)其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低(主要为乳糖酶);腹部受凉肠蠕动增加;天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。

　　(二)临床表现：病程在2周以内为急性腹泻，病程2周～2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。1.轻型腹泻：无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下：(1)病毒性肠炎：“秋季腹泻”。大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭，6个月至2岁的婴幼儿。(2)四种类型大肠杆菌肠炎：夏季5～8月。1)致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。2)产毒性大肠杆菌肠炎3)侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。4)出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。(3)空肠弯曲菌肠炎：侵袭性感染为主。(4)耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。(5)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，有特殊臭味，大便检查有红白细胞，可败血症。6)抗生素诱发的肠炎：1)金黄色葡萄球菌肠炎：大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。2)假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。3)真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌孢子及假菌丝。

　　(三)诊断和鉴别诊断：1.大便无或偶见少量白细胞者：为病毒、喂养不当，多为水泻，鉴别：(1)“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，虚胖，湿疹。(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。2.大便有较多的白细胞者：侵袭性细菌感染所致，全身中毒症状。鉴别：(1)细菌性痢疾：排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。(2)坏死性肠炎：中毒症状较严重，频繁呕吐、高热，出现血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：①口服补液：ORS=2/3张，轻度50～80ml/kg，中度80～100mg/kg。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。②静脉输液。1)第一天补液：总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。

　　累积损失量：轻度30～50，中度50～100，重度100～120。

　　累积丢失量：低渗性4:3:2液(2/3张)，等渗性2:3:1液(1/2张)，高渗性1/3张液。盐水：糖：1.4%碳酸氢钠。输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予2:1等渗液，20ml/kg于30分钟～1小时补完;累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;补充生理和异常的损失量于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg;纠正酸中毒：5%的碳酸氢钠5ml/kg，可提高二氧化碳结合力5mmol/L。纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日3～6mmol/kg，浓度不得超过0.3%(40mmol/L)。补钾一般持续4～6天;低钙用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注;低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。2)第2天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量。生理需要量每日60～80ml/kg，用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。(3)药物治疗：①控制感染：1)水样便腹泻(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，选用微生态制剂和粘膜保护剂。2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染。②微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。③肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。

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