2016年临床助理医师《病理学》精华笔记(4)

　　三、创伤愈合

　　创伤愈合(wound healing)是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，包括了各种组织的再生、肉芽组织增生和瘢痕形成等各种修复过程的协同作用。

　　(一)创伤愈合的基本过程

　　轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，可通过再生愈合;重者则有皮肤和皮下组织断裂，甚至可有肌肉、肌腱、神经的断裂及骨折，并出现伤口。以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本过程。

　　1.伤口的早期变化 伤口局部有不同程度的组织坏死和出血，数小时内便出现炎症反应，故局部红肿。伤口中，的血液和渗出的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。

　　2.伤口收缩 2～3天后伤口边缘的全层皮肤及皮下组织向伤口中心移动，于是伤口迅速缩小，直到2周左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面。伤口收缩是伤口边缘新生的肌纤维母细胞的牵拉作用引起的，而与胶原无关。

　　3.肉芽组织增生和瘢痕形成 大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织，逐渐填平伤口。肉芽组织中没有神经，故无感觉。第5～6天起成纤维细胞产生胶原纤维，以后逐渐过渡为瘢痕组织，大约在伤后1个月瘢痕完全形成。由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。 瘢痕可使创缘比较牢固地结合。

　　4. 表皮及其他组织再生 创伤发生24小时内，伤口边缘的表皮基底细胞便可从凝块下面向伤口中心增生，形成单层上皮，覆盖于肉芽组织的表面。当这些细胞彼此相遇时，则停止前进，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，因为它可提供上皮再生所需的营养及生长因子。皮肤附属器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破坏，则由瘢痕修复。肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到完全再生。

　　(二)创伤愈合的类型

　　根据组织损伤程度及有无感染，皮肤伤口愈合可分为以下三种类型。

　　1.一期愈合 见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经黏合或缝合后创面对合严密的伤口，例如无感染的手术切口。一期愈合的时间短，形成瘢痕少。

　　2.二期愈合 见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口，往往需要清创后才能愈合。这种伤口只有在感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始;伤口内肉芽组织形成量多。因此，二期愈合的时间较长，形成的瘢痕较大。

　　3.痂下愈合 是指伤口表面的血液、渗出物及坏死组织干燥后形成硬痂，在痂下进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多或已有细菌感染时，痂皮反而影响渗出物的排出，使感染加重，不利于愈合。

　　(三)骨折愈合

　　骨折愈合过程可分为以下几个阶段:

　　1.血肿形成期 骨组织和骨髓都有丰富的血管，在骨折的两端及其周围伴有大量出血，形成血肿。数小时后血肿发生凝固。与此同时常出现轻度的炎症反应。

　　2.纤维性骨痂形成期 骨折后的2～3 d，血肿开始机化。充填骨折断端的肉芽组织，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂，肉眼及X线检查，骨折局部呈梭形肿胀。

　　3.骨性骨痂形成期 纤维性骨痂中的纤维母细胞逐渐分化为骨母细胞和软骨母细胞，并形成类骨组织和软骨组织。继之钙盐沉积。类骨组织转变为编织骨。软骨组织也经软骨化骨过程演变为骨组织，至此形成骨性骨痂。

　　4.骨痂改建或再塑 编织骨由于结构不够致密，骨小梁排列紊乱，故仍达不到正常功能需要。为了在结构和功能上符合人体生理要求，编织骨进一步改建为成熟的板层骨，皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨形成的协调作用下完成的。

　　(四)影响创伤愈合的因素

　　1.全身因素

　　(1)年龄因素 儿童和青少年的组织再生能力较强，创伤愈合快;老年人则相反，组织再生力差，愈合慢，这与老年人血管硬化、血液供应减少有很大的关系。

　　(2)营养因素 严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏时，组织的再生能力降低，肉芽组织及胶原形成不良，伤口不易愈合。维生素C对愈合非常重要，维生素C缺乏时前胶原分子难以形成，从而影响了胶原纤维的形成。在微量元素中锌对创伤愈合有重要作用，锌缺乏的病人，创伤愈合缓慢。

　　(3)药物 激素和缩血管类的药物能够抑制肉芽组织形成和胶原合成，延缓伤口的愈合，在创伤愈合过程中应避免大量使用这类药物。

　　2.局部因素

　　(1)感染与异物 感染可严重影响再生修复方式与时间。伤口感染后，渗出物增多，创口内的压力增大，常使伤口裂开，或者导致感染扩散加重损伤。因此，对感染的伤口，应及早引流。当感染被控制后，修复才能进行。坏死组织及其他异物存在，也妨碍愈合并有利于感染。

　　(2)局部血液循环 良好的血液循环一方面保证组织再生所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。因此，局部血流供应良好时，则伤口愈合好。反之则不利于伤口愈合。

　　(3)神经支配 完整的神经支配对损伤的修复有一定的作用。例如麻风病引起的溃疡不易愈合，是因为神经受累导致神经性营养不良的缘故。自主神经的损伤，使局部血液循环发生紊乱，对再生的影响更为明显。

　　(4)电离辐射 电离辐射能破坏细胞、损伤血管、抑制组织再生，不利于创伤的愈合。

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