2016年临床助理医师《病理学》精华笔记(20)

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第八节 小叶性肺炎

　　小叶性肺炎(lobular pneurnonia)是以细支气管为中心，肺小叶为范围的急性化脓性炎症。病变往往从小支气管或细支气管开始，而后扩展至所属肺泡的炎症，故亦称支气管肺炎。主要临床表现为发热、咳嗽。呼吸困难，两肺听诊有散在的湿性罗音。本病多见于小儿及老人或久病卧床的病人。

　　【病因及发病机理】

　　小叶性肺炎的病因较为复杂。可由细菌、病毒、霉菌引起，也可由战争毒气、人体内生毒素(如尿毒症)引起。

　　但最常见的是致病力较弱型的肺炎球菌，其次为葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、大肠杆菌、霉菌等，而且往往为混合感染。小叶性肺炎的发生，常是在全身或呼吸道局部抵抗力低下时，由常驻上呼吸道毒力并不强的病原菌沿支气管腔蔓延至肺泡引起。常见于下列情况：

　　1、继发于其他疾病小叶性肺炎可以是原发性疾病，但更多的是继发于其他疾病，如麻疹、百日咳、慢性支气管炎、恶性肿瘤等。

　　2、长期卧床的衰弱病人由于两肺下部易发生坠积淤血，引起局部循环不良和抵抗力降低而发生，称为坠积性肺炎。

　　3、全身麻醉及昏迷病人由于吞咽及咳嗽反射减弱或消失，易将呕吐物或上呼吸道带菌分泌物吸入肺部引起肺炎，称为吸入性肺炎。此外，在围产期中，胎儿因在子宫内呼吸，可将羊水吸入肺内，引起羊水吸入性肺炎，可导致胎儿死亡。

　　【病理变化】小叶性肺炎以肺组织急性化脓性炎症为特征。

　　镜下，病灶多以细支气管为中心，细支气管管壁充血、水肿及中性粒细胞浸润，粘膜上皮坏死脱落，腔内有大量中性粒细胞及脱落的上皮细胞;细支气管周围的肺泡壁充血，肺泡腔内有大量浆液和中性粒细胞，少量红细胞和纤维素;病变发展时肺泡壁坏死，渗出物多呈脓性，病灶间肺组织大致正常，也可呈代偿性肺气肿或肺萎陷。

　　在吸入性肺炎，肺泡腔及细支气管腔内可因吸入异物种类不同而有食物或胎粪及鳞状上皮等羊水成分或乳汁的脂滴等。大体，实变病灶散在分布于两肺各叶，以下叶后部较为严重。病灶大小形状不一，多数病灶直径约为1cm(相当于1个小叶范围)，呈灰红色或灰黄色。严重病例，病灶互相融合呈大片状实变区，称为融合性小叶性肺炎。

　　【病理与临床联系】

　　由于支气管腔内有炎性渗出物井刺激支气管粘膜而引起咳嗽、咳痰。痰液常为粘液脓性或脓性，由于病灶内细支气管及肺泡腔内含有多量渗出物，使肺泡通气量减少及换气障碍而引起缺氧，故有呼吸困难及紫绀。

　　因病灶较小且散在分布，一般实变体征不明显。若病灶融合使实变范围达3～5cm以上时，则可出现实变体征。因病变区细支气管及肺泡腔内含有渗出液，故听诊可闻及湿性罗音。X线检查可见两肺散在性灶状阴影。

　　【结局及并发症】小叶性肺炎经及时有效的治疗，多数可以痊愈。但在婴幼儿和老年人或麻疹、百日咳、营养不良等并发的小叶性肺炎患者，预后较差，往往成为死亡的直接原因。小叶性肺炎可能发生以下并发症。

　　1、呼吸衰竭由于病变肺组织充血，使局部血流量增加，但病变的细支气管及肺泡腔内又充满渗出物，因而影响肺泡通气和换气功能，若病变范围广泛可引起呼吸衰竭。

　　2、心力衰竭主要原因有：

　　①肺部炎性淤血，加上缺氧使肺小动脉痉挛，因而使肺循环阻力增加，加重右心负担;

　　②严重缺氧和毒血症，使心肌变性，心肌收缩力降低，在幼儿患者易发生急性心力衰竭，常危及生命。

　　3、肺脓肿多见于葡萄球菌感染或混合感染引起的小叶性肺炎，)有的甚至引起脓胸、脓毒败血症。

　　4、支气管扩张支气管炎症重，病程长者，可并发支气管扩张。

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