2016年临床助理医师《病理学》精华笔记(21)

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第十一节 尘肺

　　尘肺(pneumoconiosis)是由于长期吸入空气中某些难溶的粉尘微粒并沉积于肺内引起肺组织病变的一类疾病。

　　多数为职业性疾病，按粉尘的化学性质可分为无机粉尘和有机粉尘二大类。有机尘肺是由于吸入植物性粉尘或动物毛羽、排泄物(异种蛋白)所引起，如农民肺、茶尘肺、养鸽人肺等。

　　无机尘肺中常见的有煤矿工人肺、矽肺、石棉肺、铁肺和铅肺等。

　　由于吸入的粉尘不同而病变亦各异。有的引起肺的纤维化，如矽肺、煤矽肺、煤肺、石棉肺、铍肺等;有的不引起肺的纤维化，如锡末沉着症、钡未沉着症等。在尘肺中，矽肺比较常见，本节仅叙述矽肺。

　　矽肺(silicosis)是由于吸入含游离二氧化硅(siO2)粉尘而引起的硅结节形成和肺广泛纤维化，并影响呼吸和心功能的一种慢性病。

　　【病因及发病机理】

　　吸入直径为0.5～5um的含游离SiO2 的粉尘微粒可到达肺泡而致病。除粉尘微粒大小之外，本病的发生还与粉尘浓度和其中SiO2的含量、接触粉尘时间的长短、全身抵抗力以及肺部清除粉尘的能力有关。矽肺的发病机理目前还没有一致的认识，有化学毒性学说、免疫学说等。

　　1、化学毒性(生物膜损伤)学说含二氧化硅的粉尘吸入肺泡后，被巨噬细胞吞噬，形成吞噬体，与溶酶体融合后，形成吞噬溶酶体。溶酶体破裂后，水解酶释放，使细胞自溶崩解。崩解产物及释放的二氧化硅一方面可刺激更多的巨噬细胞增生，聚集于局部，再吞噬二氧化硅;另一方面可以刺激纤维母细胞增生及产生胶原和并玻璃样变，逐渐形成硅结节。

　　2、免疫学说该学说认为巨噬细胞的崩解产物中，有部分具有抗原性，使机体产生相应的抗体。抗原抗体反应导致组织和细胞变性坏死，纤维组织增生，引起肺组织的纤维化和硅结节形成。免疫机理可能成为患者脱离接触硅尘后，肺部病变继续进展的原因。

　　游离的SiO2在地壳中分布极广，石英中含97%～99%的SiO2。凡在工矿生产粉尘的人员和使用含Sio2材料的工作人员，长期接触硅尘，如防护不当，多在5至10年后发病，病变往往持续发展，即使脱离粉尘作业，病变仍可继续存在或被临床首次诊断。

　　对于矽肺关键在于预防，预防的关键在于严格控制空气中的矽尘浓度，并注意粉尘颗粒大小。直径在0.5～5.0um时，因飞散性大，容易进入肺泡，故危害性最大。矽肺病变的形成过程缓慢，如果采取有效的防尘、降尘措施和加强个人防护，可以减少矽肺的发病率。

　　【病理变化】

　　矽肺基本病理变化是硅结节形成和肺间质纤维化。通常硅尘蓄积过较少时，以肺间质纤维化为主，蓄积量较多时，以硅结节和团块为上。硅结节是矽肺的特征性病变，间质纤维组织弥漫性增生为多种尘肺所共有的变化。

　　早期硅结节为细胞性硅结节，由吞噬硅尘微粒的巨噬细胞组成，多位于肺小动脉周围。接着结节发生纤维化和玻璃样变，成为胶原性硅结节。大体，硅结节呈圆形或椭圆形，灰白色、质硬、有砂粒样感。镜下，典型的硅结节中玻璃样变的胶原纤维组织呈同心层状排列，犹如洋葱切面，中央常有闭塞的小血管(或淋巴管)及巨噬细胞，周围可有纤维母细胞、纤维细胞等。晚期硅结节可融合成团块、并发生坏死，形成空洞。肺间质有不同程度纤维化，使肺泡壁增厚，弹性减退。

　　临床上按矽肺病变进展及严重程度分期，并根据并发肺气肿和影响肺功能的程度进行劳动力鉴定。

　　根据矽肺病变程度和范围分为以下三期：

　　第一期

　　硅尘微粒比其它微粒更易进入淋巴管，故此期硅结节形成部位主要局限于淋巴系统。两侧肺门淋巴结肿大、变硬，淋巴结内有硅结节形成。肺门附近肺组织，尤其是肺胸膜下可有少数散在硅结节。

　　第二期

　　病变扩展到淋巴系统以外的肺组织，硅结节数量增多，体积增大并互相融合。由于吸入的硅尘量逐渐增多，肺门淋巴结及支气管，血管周围淋巴管阻塞，使进入肺内的、硅尘淤滞或随倒流的淋巴液向周围肺组织扩散，以致硅结节弥漫全肺，但病变范围不超过全肺的1/3，以肺门周围的中、下叶病变较密集。

　　第三期

　　随着病变发展，淋巴液逆流更明显，两肺内硅结节密集且互相融合成肿瘤样团块。病变范围往往超过全肺的2/3，肺间质弥漫性纤维化显著。团块状结节的中央有的可以发生坏死、液化而形成矽肺性空洞。硅结节间肺组织有明显的肺气肿改变。

　　【病理与临床联系】

　　矽肺病变开始多位于肺门淋巴结及肺门附近的肺组织中，此时多无明显症状。随着硅结节由少到多，部分严重病例结节可向肺的上下部和边缘部发展，以至出现明显的呼吸困难，甚至并发肺心病。病变波及胸膜引起纤维化及胸膜增厚，更加重呼吸困难，并有胸痛。

　　硅结节相互融合直径超过1mm时，即可在x线胸片上显示出来，硅结节超过2cm时，即可诊断为第三期矽肺。早期X线可见肺纹理增多呈扭曲状，串珠状,肺门扩大、密度增加;晚期肺内有散在的结节灶，胸膜肥厚及肺气肿等表现。

　　【主要并发症】

　　1、肺结核矽肺病人由于局部抵抗力的降低，容易并发肺结核病，且发展也较迅速。矽肺合并肺结核病常为病人死因之一。

　　2、肺原性心脏病。矽肺的病变均可引起肺通气与换气功能障碍，肺动脉高压和右心肥厚、及心腔扩张而发生肺心病。重症者可因右心衰竭而死亡。

　　3、肺气肿矽肺时肺组织广泛明显的纤维化，压迫支气管引起管腔狭窄，导致肺气肿或肺不张。有时肺气肿的大泡破裂可引起自发性气胸。

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