2016年临床助理医师《病理学》精华笔记(33)

第八节 催乳素瘤

　　催乳素(PRL)分泌细胞占腺垂体细胞总数的15%～25%，妊娠期雌激素可使催乳素细胞增加到70%。PRL分泌抑制因子为多巴胺，而多巴胺是由弓状核和脑室旁核所分泌，多巴胺对PRL细胞起着张力性抑制作用。

　　吮吸、应激、睡眠可增加PRL分泌;原发性甲状腺功能减退症可使TRH增加，刺激PRL细胞分泌PRL;鸦片可刺激PRL，而鸦片拮抗剂纳洛酮可阻断应激、吮吸和吗啡引起的PRL分泌增加。

　　尸检中垂体微腺瘤的发生率为6%～24%，而其中40%应用免疫染色法证明为催乳素瘤，无功能的垂体大腺瘤中70%实为催乳素瘤，瘤体较大者血中PRL水平也较高。30%～75%闭经-溢乳妇女有催乳素瘤。大约8%阳痿患者和5%不育男性可有高催乳素血症，且血浆睾酮水平降低。

　　【临床表现】

　　催乳素瘤为最常见的垂体肿瘤，术后复发率高提示其发生与下丘脑功能异常有关。催乳素瘤多见于女性且多为微腺瘤，仅7%～14%可继续生长;而在男性多为大腺瘤且肿瘤侵袭性较强，男性表现为性欲减退和阳痿，往往比妇女表现月经紊乱要晚15～20年，因而发现时肿瘤生长已较大，并可压迫正常垂体组织而有甲状腺、肾上腺、性腺功能减退。

　　高催乳素血症可以抑制排卵或缩短黄体期，引起不育，甚至有的以原发性闭经为表现。妊娠可促使催乳素瘤生长，故部分催乳素瘤患者在产后才能诊断。高催乳素血症可抑制下丘脑GnRH及垂体促性腺激素的脉冲式和周期性分泌，并阻断促性腺激素作用于性腺，可有雌激素减少和骨量减少。

　　男性高催乳素血症可在周围抑制睾酮转化为二氢睾酮，使阴茎不能勃起。催乳素瘤尤其是大腺瘤可以压迫邻近组织而有视力减退、视野缺损、眼外肌麻痹等，甚至有颅内高压、头痛、呕吐等。

　　【诊断】

　　催乳素瘤患者血清PRL一般>200μg/L，若>300μg/L则可肯定，但<200μg/L时应检查有无药物(酚噻嗪、三环类抗抑郁剂、甲氧氯普胺、α甲基多巴、雌激素等)的作用、原发性甲状腺功能减退症、慢性肾衰竭和下丘脑病变等。应用CT、MRI扫描下丘脑垂体区有助于发现微小病变。特发性高催乳素血症应每6月查PRL和CT/MRI，有长期随访而自然缓解者。

　　【治疗】

　　催乳素瘤除了占位性病变的影响外，主要临床表现与高催乳素血症是密切相关的，通过增强多巴胺的抑制作用可以减少催乳素的分泌。溴隐亭为多巴胺受体激动剂，可减少催乳素分泌，恢复下丘脑-垂体促性腺激素的周期性分泌，恢复卵巢对促性腺激素的反应性，消除闭经和不育。溴隐亭可伴肿瘤缩小。

　　剂量可从每日2.5mg开始，分2次，进食时服，剂量宜逐渐增加，每周增加不超过1.25～2.5mg/d，直到临床奏效。一般日剂量为2.5～15mg，分2～3次服用。若月经已来后又出现停经3天以上，即应检查是否怀孕，并考虑停药。

　　溴隐亭可以缩小垂体瘤达1/2，术前应用可便于手术切除，而术后长期应用可以预防肿瘤复发和高催乳素血症，应用4～6年以上并无不良反应;但单独应用药物治疗者，停药后垂体肿瘤可恢复到原来大小。卡麦角林亦可用。

　　催乳素瘤的自然发展过程尚不清楚，大多数微腺瘤并不发展成为大腺瘤，但需要长期随访。为解除大腺瘤的压迫症状，宜手术，必要时配合放疗和药物治疗。

　　培高利特作用较溴隐亭强100倍，可使肿瘤缩小，月经恢复正常者达3/4以上，开始药物治疗时应限制运动，避免周围血管扩张而促发直立性低血压。

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