2016年临床助理医师《病理学》精华笔记(39)

　　(六)妊娠期甲状腺功能亢进症

　　妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：

　　①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(thyroxinebindingglobulin，TBG)增高，引起血清TT↓4和TT↓3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT↓4、FT↓3和TSH;

　　②妊娠一过性甲状腺毒症(gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT)：绒毛膜促性腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG能够刺激TSH受体，产生GTT;

　　③新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢;

　　④产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD;

　　⑤如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕;如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，血清TT↓4、TT↓3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。

　　(七)胫前黏液性水肿

　　与Graves眼病同属于自身免疫病，约5%的GD患者伴发本症，白种人中多见。多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感;后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。

　　(八)Graves眼病(GO)

　　患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm，欧洲人群的正常值上限是>14mm)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

　　本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是;43%两者同时发生;44%甲亢先于GO发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状，TT↓3、TT↓4在正常范围，称之为甲状腺功能正常的GO(euthyroidGravesophthalmopathy，EGO)。单眼受累的病例占10%～20%。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。

　　诊断GO应行眶后CT或MRI检查，可见眼外肌肿胀增粗，同时排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%眼征无变化，14%病例眼征继续恶化。大部分病例病情活动持续6～12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。

　　2006年GO欧洲研究组(EUGOGO)提出GO病情的分级标准(表7-9-2)，他们应用突眼度、复视和视神经损伤三个指标评估病情的程度。美国甲状腺学会等国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法(clinicalactivityscore，CAS)，即以下7项表现各为1分：

　　①自发性球后疼痛;

　　②眼球运动时疼痛;

　　③结膜充血;

　　④结膜水肿;

　　⑤肉阜肿胀;

　　⑥眼睑水肿;

　　⑦眼睑红斑。

　　CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。

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