2016年临床助理医师《病理学》精华笔记(41)

　　(三)手术治疗

　　1.适应证

　　①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者;②甲状腺肿大显著，有压迫症状;③胸骨后甲状腺肿;④多结节性甲状腺肿伴甲亢。手术治疗的治愈率95%左右，复发率为0.6%～9.8%。

　　2.禁忌证

　　①伴严重Graves眼病;②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术;③妊娠初3个月和第6个月以后。

　　3.手术方式通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下2～3g甲状腺组织。主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤，有经验的医生操作时发生率为2%，普通医院条件下的发生率达到10%左右。

　　(四)其他治疗

　　1.碘剂减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢患者应当食用无碘食盐，忌用含碘药物。复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。

　　2.β受体阻断药作用机制是：

　　①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用;

　　②阻断外周组织T↓4向T↓3的转化，主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普萘洛尔每次10～40mg，每天3～4次。对于有支气管疾病者，可选用β↓1受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。

　　(五)甲状腺危象的治疗

　　①针对诱因治疗。

　　②抑制甲状腺激素合成：首选PTU600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。

　　③抑制甲状腺激素释放：服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3～7日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5～1.5g/d，分3次口服，连用数日。

　　④普萘洛尔20～40mg、每6～8小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。

　　⑤氢化可的松50～100mg加入5%～10%葡萄糖溶液静滴，每6～8小时一次。

　　⑥在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。

　　⑦降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。

　　⑧其他支持治疗。

　　(六)Graves眼病的治疗

　　GO的治疗首先要区分病情程度。使用EUGOGO病情分级，轻度占40%、中度占33%、重度占27%。

　　1.轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。

　　①畏光：戴有色眼镜;②角膜异物感：人工泪液;③保护角膜：夜间遮盖;④眶周水肿：抬高床头;⑤轻度复视：棱镜矫正;⑥强制性戒烟;⑦有效控制甲亢是基础性治疗，因为甲亢或甲减都可以促进GO进展，所以甲状腺功能应当维持在正常范围之内;⑧告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。

　　2.中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对处于活动期的病例(CAS≥3分)，治疗可以奏效，例如新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反，对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳，往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的紧急治疗。

　　(1)糖皮质激素：泼尼松40～80mg/d，分次口服，持续2～4周。然后每2～4周减量2.5～10mg/d。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3～12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(前者有效率80%～90%;后者有效率60%～65%)，局部给药途径不优于全身给药。

　　常用的方法是甲泼尼龙500～1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。但需注意已有甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为0.8%，可能与药物的累积剂量有关，所以糖皮质激素的总剂量不宜超过4.5～6.0g。早期治疗效果明显则提示疾病预后良好。

　　(2)放射治疗：适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。推荐的总照射剂量在20Gy，在2周内给予，2Gy/d。糖尿病和高血压视网膜病变者是禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用。联合应用可以增加疗效。

　　(3)眶减压手术：目的是切除眶壁和(或)球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证：①视神经病变可能引起视力丧失;②复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;③严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者。

　　(4)控制甲亢：近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。但是对甲亢做根治性治疗(↑(131)I或者手术切除)，还是应用ATD控制目前尚无定论。处于进展期的GO患者在糖皮质激素保护下对甲状腺实施↑(131)I治疗。甲状腺功能低下可以加重GO以前已有报告，所以无论使用何种方法控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。

　　(七)妊娠期甲亢的治疗

　　1.ATD治疗妊娠时可以给予ATD治疗。因为ATD可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能，尽可能地使用小剂量的ATD实现控制甲亢的目的。首选PTU，因该药不易通过胎盘。PTU初治剂量300mg/d，维持剂量50～150mg/d对胎儿是安全的。需要密切监测孕妇的甲状腺激素水平，血清TT↓4、FT↓4应当维持在妊娠期正常范围的上限水平。不主张ATD治疗同时合用L-T↓4，因为后者可能增加ATD的治疗剂量。

　　2.产后GD在妊娠的后六个月，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD的剂量可以减少。分娩以后，免疫抑制解除，GD易于复发，ATD的需要量也增加。

　　3.手术治疗发生在妊娠初期的甲亢，经PTU治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠4～6个月时做甲状腺次全切除。

　　4.哺乳期的ATD治疗因为PTU通过胎盘和进入乳汁的比例均少于MMI，故PTU应当首选，一般认为PTU300mg/d对哺乳婴儿是安全的。

　　(八)甲状腺毒症心脏病的治疗

　　1.ATD治疗立即给予足量抗甲状腺药物，控制甲状腺功能至正常。

　　2.↑(131)I治疗经ATD控制甲状腺毒症症状后，尽早给予大剂量的↑(131)I破坏甲状腺组织。为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变，给予↑(131)I的同时需要给予β受体阻断药保护心脏;↑(131)I治疗后两周继续给予ATD治疗，等待↑(131)I发挥其完全破坏作用;↑(131)I治疗后12个月内，调整ATD的剂量，严格控制甲状腺功能在正常范围;如果发生↑(131)I治疗后甲减，应用尽量小剂量的L-T↓4控制血清TSH在正常范围，避免过量LT↓4对心脏的副作用。

　　3.β受体阻断药普萘洛尔可以控制心动过速，也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用，需要同时使用洋地黄制剂。

　　4.处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同。但是纠正的难度加大。洋地黄的用量也要增加。

　　5.心房纤颤可以被普萘洛尔和(或)洋地黄控制。控制甲亢后可以施行电转律。

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