2017年临床助理医师《妇产科学》教材讲义(1)

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第一单元 女性生殖系统解剖

　　骨盆的类型

　　1.女型：骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。

　　2.扁平型：骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧形，故骨盆浅。较常见。

　　3.类人猿型：骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口横径均较短，前后径长。坐骨切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直，故较其它型骨盆深。较少见。

　　4.男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成难产。

　　临床上所见多是混合型骨盆。骨盆是胎儿娩出时必经通道，其大小、形状对分娩有直接影响。

　　骨盆平面和径线(4)

　　1.骨盆入口平面

　　为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线。

　　(1)入口前后径：称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与分娩机制关系密切。

　　(2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜径：左右各一。左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。有2条径线。

　　(1)中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　为骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形所组成。坐骨结节间径为两个三角共同的底。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支;后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线：

　　(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。

　　若出口横径稍短与出口后矢状径之和>15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

　　骨盆与分娩相关的解剖特点(1)

　　以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线(所谓分界线即髂耻线)为界，将骨盆分为两部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小。因此，测量假骨盆的某些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出通道，故又称骨产道。真骨盆有上、下两口，即骨盆入口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。前壁为耻骨联合。骨盆腔呈前浅后深形态。坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到。骶骨的前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。耻骨两降支前部相连构成耻骨弓。通常女性骨盆交男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。而且妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过。

　　骨盆底和会阴(2)

　　1.骨盆底

　　骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器。骨盆底的前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前部：称尿生殖三角，有尿道和阴道通过;后部：称肛门三角，有肛管通过。骨盆底由外向内分为3层。

　　(1)外层

　　即浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面，有一层会阴浅筋膜，其深面由3对肌肉及一括约肌组成浅肌肉层。浅层肌包括以下几对：①球海绵体肌;②坐骨海绵体肌;③会阴浅横肌;④肛门外括约肌。

　　(2)中层

　　即泌尿生殖膈。由上、下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，故亦称三角韧带。其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。

　　(3)内层

　　即盆膈。为骨盆底最里面最坚韧的一层，由肛提肌及其筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。肛提肌由一对三角形肌肉板组成，两侧肌肉互相对称，合成漏斗形。每侧肛提肌由3部分组成：①耻尾肌;②髂骨肌;③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。其中一部分肌纤维在阴道及直肠周围密切交织，故有加强肛门与阴道括约肌作用。

　　2.会阴

　　指阴道口与肛门之间的软组织、包括皮肤、肌肉及筋膜，也是骨盆底的一部分。

　　会阴体厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈楔状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱。中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。

　　会阴的伸展性很大，妊娠后组织变松软，有利于分娩，但也可对胎先露娩出形成阻碍，若产力强，往往发生裂伤，故会阴保护或适时切开为助产的必要步骤之一。

　　外阴的范围和组成(3)

　　女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。

　　1.阴阜：即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。

　　2.大阴唇：邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前相融合，分别形成阴唇的前、后连合。大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢;经产后向两侧分开;绝经后呈萎缩状，阴毛稀少。

　　3.小阴唇：为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。富含神经末梢，故非常敏感。

　　4.阴蒂：位于两侧小阴唇顶端的联合处，为与男性阴茎相似的海绵体组织，具有勃起性。它分三部分，前端为阴蒂头，富含神经末梢，极敏感;中为阴蒂体;后为两个阴蒂脚，附着于两侧耻骨支。

　　5.阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，由前往后依次为尿道外口，阴道口，舟状窝。其内各部如下：

　　(1)前庭球：又称球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛组成。

　　(2)前庭大腺：又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。正常情况下不能触及此腺。若因腺管口闭塞，可形成囊肿或脓肿。

　　(3)尿道口：位于阴蒂头后下方的前庭前部，略成圆形。其后壁上有一对并列腺体称为尿道旁腺，此腺常有细菌潜伏。

　　(4)阴道口及处女膜：阴道口位于尿道口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的粘膜，称为处女膜。膜多在中央有一孔，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，产后仅留有处女膜痕。

　　阴道(1)

　　阴道系性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。其位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁与膀胱和尿道相邻;后壁与直肠贴近，上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性。阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。

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