2017年临床助理医师《妇产科学》教材讲义(2)

　　孕激素与雌激素的协同和拮抗作用(3)

　　雌激素的作用主要在于促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素则在雌激素作用的基础上，进一步促使它们的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用;另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等。

　　雄激素(4)

　　卵巢能分泌少量雄激素棗睾酮，它不仅是合成雌激素的前体，而且是维持女性正常生殖功能的重要激素，能促进阴毛和腋毛的生长。此外，少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。

　　子宫内膜的周期变化(4)

　　子宫内膜有两层在形态上与功能上均不相同的组织，功能层居宫腔表层，基底层近子宫肌层。功能层又分为海绵层与致密层。功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。在卵巢周期的卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态，称增生期;至黄体形成后服激素作用下，使子宫内膜呈分泌反应，称分泌期，一个月经周期为28日，可分为3期。

　　1.增生期

　　行经时功能层子宫内膜剥脱，随月经血排出，仅留下基底层。在雌激素影响下，内膜很快修复，逐渐生长变厚，细胞增生。增生期又可分早、中、晚3期。

　　(1)增生期早期：内膜的增生与修复在月经期已开始。在月经周期的第5～7日。此期内膜较薄约1mm。腺上皮细胞呈立方形。间质较致密，间质中的小动脉较直，其壁薄。

　　(2)增生期中期：在月经周期的第8～10日。此期特征是间质水肿明显;腺体数增多、增长，呈弯曲形;腺上皮细胞表现增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂象。

　　(3)增生期晚期：在月经周期的第11～14日。此期内膜增厚至2～3mm，表面高低不平，略呈波浪形。上皮细胞呈高柱状，腺上皮仍继续生长，核分裂象增多，腺体更长，形成弯曲状。间质细胞呈星状，并相互结合成网状;组织内水肿明显，小动脉略呈弯曲状，管腔增大。

　　2.分泌期

　　占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大。分泌期也分早、中、晚期3期。

　　(1)分泌期早期：在月经周期的第15～19日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显。腺上皮细胞的核下开始出现含糖原的小泡，间质水肿，螺旋小动脉继续增生。

　　(2)分泌期中期：在月经周期的第20～23日。内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破碎，细胞内的糖原溢入腺体，称为顶浆分泌。此期间质更加水肿、疏松，螺旋小动脉增生、卷曲。

　　(3)分泌期晚期：在月经周期的第24～28日。此期为月经临来前期。子宫内膜厚达10mm，并呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿，表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜的厚度，也更弯曲，血管的管腔也扩张。

　　3.月经期

　　在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平更低，已无孕激素存在。内膜循环障碍加剧，组织变性、坏死加重，出血较多，可直接来自毛细血管和小动脉的破裂或间接来自破裂后所形成的血肿;也有部分来自血管壁的渗出及组织剥脱时的静脉出血。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。

　　卵巢的发育、结构与功能(3)

　　卵巢具有排卵与产生激素两种功能。新生儿卵巢内含有10多万个未发育的原始卵泡。至青春期，由于垂体产生FSH的作用，卵巢内每个月均有一些原始卵泡逐渐发育。但生育年龄妇女一般每个月只有一个卵泡发育成熟而排卵，因此，妇女一生只排卵400个左右。卵巢周期性变化可分为卵泡成熟期、排卵期及黄体期。

　　卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。卵巢性激素不断升高则反过来影响下丘脑的分泌功能，这种作用称为反馈作用。使下丘脑兴奋，分泌性激素增多者称为正反馈;反之，使下丘脑抑制，分泌性激素减少者称为负反馈。大量雌激素抑制下丘脑分泌FSH-RH(负反馈);同时又兴奋下丘脑分泌LH-RH(正反馈)。大量孕激素对LH-RH呈抑制作用(负反馈)。当下丘脑因受卵巢性激素负反馈作用的影响而使卵巢释放激素分泌减少时，垂体的促性腺激素(GTH)释放也相应减少，黄体失去GTH的支持而萎缩，由其产生的两种卵巢激素也随之减少。子宫内膜因失去卵巢性激素的支持而萎缩、坏死、出血、剥脱，促成月经来潮。在卵巢性激素减少的同时，解除了对下丘脑的抑制，下丘脑得以再度分泌有关释放激素，于是又开始另一个新的周期。如此反复循环，使月经能按期来潮。

　　下丘脑的神经内分泌调节(2)

　　下丘脑的神经分泌细胞分泌卵泡刺激素释放激素(FSH-RH)与黄体生成激素释放激素(LH-RH)，二者可通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素(FSH)与黄体生成激素(LH)。

　　腺垂体对卵巢功能的调节(3)

　　垂体在下丘脑所产生的激素控制下，分泌FSH与LH。二者直接控制卵巢的周期性变化。FSH在整个月经周期中亦都有产生，但在排卵前1～2日水平最高，形成高峰，能刺激成熟的卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。

　　腺垂体嗜酸粒细胞能分泌一种纯蛋白质，称为催乳激素(PRL)，其功能与刺激泌乳有关;其分泌的调节与下丘脑有关：下丘脑分泌的催乳激素抑制激素(PIH)能抑制催乳激素的分泌，而促甲状腺素释放激素(Gn-RH)对同一刺激或抑制作用常同时发生效应，因此，Gn-RH受到抑制可出现促性腺激素水平下降，而催乳激素水平上升。临床上所见闭经泌乳综合征，其原因可能即在于此。而某些甲状腺功能减退的妇女，由于TRH的升高，也可能出现乳汁分泌现象。

　　下丘脑、垂体与卵巢激素彼此相互依存，又相互制约，调节着正常的月经周期，其他内分泌腺及前列腺素与月经周期的调节也密切相关。所有这些生理活动并非孤立的，而是受大脑皮层神经中枢控制和调节的，因此，神经系统在月经周期的调节中占有极其重要的地位。

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