2017年临床助理医师《病理学》备考章节笔记(22)

　　二、肺外器官结核病

　　肺外器官结核病多为原发性肺结核的结核杆菌，经血道和淋巴道播散到肺外器官，经若干年潜伏后，再繁殖并产生病变。继发性肺结核病引起的肺外结核病少见。此外，肠和皮肤也是结核病的好发部位。肺外结核病的基本病变与肺结核病相同，多数只限于1个器官，呈慢性经过。

　　(一)肠结核病

　　肠结核病包括原发性和继发性肠结核病两型，前者很少见。常见于小儿，多因饮用含牛型结核杆菌的牛奶而引起。其病变与肺结核的原发综合证相似，称肠原发综合征(包括肠内原发灶、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核)。

　　大多数肠结核病是继发性的，见于活动性肺结核病伴空洞形成的病人，因咽下大量含菌痰液所致。病变好发于回盲部，因该处淋巴组织丰富，细菌易于入侵，加上此处肠内容物停留时间较长，接触细菌机会较多之故。按病变不同特点，有溃疡型和增生型之分。

　　1、溃疡型：环形溃疡—肠腔狭窄;由于肠壁淋巴管分布呈环形，因而溃疡长径多与肠纵轴垂直。溃疡常有多个，边缘很不整齐，呈潜行性，溃疡底部为干酪样坏死及结核性肉芽组织，可达肌层，局部浆膜常有纤维素渗出和连接成串的灰白色粟粒状结节形成(结核性淋巴管炎)。渗出物机化后可引起局部肠粘连，溃疡愈合后因瘢痕收缩而致肠狭窄，但出血、穿孔少见。临床上除出现结核性全身中毒症状外，常有腹痛、腹泻、消瘦，不完全性肠梗阻。

　　2、增生型：病变特征是回盲部大量结核性肉芽组织形成和随后肠壁纤维化，致肠壁高度增厚，肠腔狭窄，病灶外粘膜可有浅溃疡和息肉，临床上常有不完全性肠梗阻，右下腹可触及包块，须与肠癌鉴别，增生型比溃疡型少见。

　　(二)结核性腹膜炎

　　通常由肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核直接蔓延而来。也可为急性全身粟粒性结核病的一部分，按病变性质可分为干性和湿性两型。

　　1、干性：大量纤维素性渗出物机化而引起腹腔脏器的粘连。

　　2、湿性：以大量结核性渗出为特征。

　　(三)结核性脑膜炎

　　多见于儿童，由原发性肺结核病灶经血道播散而成;在成人，除肺结核血道播散外，也见于肺外结核(泌尿生殖道、骨关节结核病等)的血道播散。

　　病变以脑底部(如脑桥、脚间池、视神经交叉等处)的软脑膜和蛛网膜以及蛛网膜下腔为最严重。可见蛛网膜混浊、增俘，蛛网膜下腔积聚的大量渗出物为浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴细胞，呈灰黄色、混浊而粘稠(病变部还可见细小的灰白色结核结节，或有淡黄色干酪样坏死物。当渗出物压迫、损害局部脑神经(如视神经、动眼神经、面神经)时则引起相应的颅神经损害症状。渗出物机化后可使蛛网膜、腔阻塞，影响脑脊液循环，尤其是第四脑室正中孔与外侧孔阻塞，可引起脑积水。脑积水的小儿，脑室扩张。脑实质因受压而萎缩，故出现痴呆症状，脑皮质因受炎症波及而出现脑水肿，加上脑脊液循环障碍，因而颅内压升高可引起头痛、喷射性呕吐等症状。检查脑脊液压力增高，淋巴细胞增多，糖和氯化物减少，并可查见结核杆菌。

　　(四)肾结核病

　　泌尿系统结核多由肾结核开始，常为单侧性，主要由原发性肺结核血道播散而来，其次为骨、关节、淋巴结、肠管的结核病灶血道播散的结果。病变大多开始于皮质与髓质交界处或在乳头体处，由初期的结核性肉芽肿形成而发展为干酪样坏死，一方面向皮质扩展，另方面坏死物破入肾盂，形成空洞。随着干酪样坏死病变扩大，肾内可形成多数空洞，空洞内壁附着灰白色或灰黄色干酪样坏死物，严重时整个肾组织遭广泛破坏，仅剩包膜及包膜下少量肾组织。由于干酪样坏死被液化，尿液中多有大量结核杆菌，致使输尿管，膀胱相继受累，也可逆行至对侧输尿管和肾，临床上可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱受刺激的症状，因输尿管粘膜损坏，纤维组织增生，可致管腔狭窄，甚至阻塞;因肾实质皿管破坏而有血尿;大量干酪样坏死物排出时可形成“脓尿”。结核病变影响到肾周围组织时则有腰胀、腰痛。

　　(五)生殖系统结核病

　　男性生殖系统结核病主要发生在附睾，细菌多由泌尿系统结核直接蔓延而来。附睾肿大变硬，常与阴囊壁粘连，可见干酪样坏死，坏死物液化后可破出阴囊皮肤，形成窦道。女性主要发生在输卵管，多山肺结核病灶内的细菌通过血迫播散而成;少数来自腹膜结核，为女性不孕症的原因之一。子宫内膜及卵巢结核则常由输卵管结核蔓延的结果。

　　(六)骨与关节结核病

　　1、骨结核以脊椎骨，长骨骨骺，指骨最多见。儿童和青年因骨组织处于生个长发育时期血供丰富，受结核杆菌的血源件感染机会较多。病变常起始于松质骨及骨髓，再扩大。按病变性质分为两型：

　　(1)干酪样坏死型以骨质破坏占优势，多形成死骨，坏死物液化后可在骨旁出现结核性“脓肿”，由于这种“脓肿”实际上是干酪样坏死，没有红、痛、热，故称冷脓肿。

　　(2)增生型主要形成结核性肉芽组织，较上型少见。脊椎骨的结核病变起自椎体，常侵犯下段胸袱凡腰惟，发生干酪样坏死后病变继续破坏邻近椎间盘，再向上往下扩展至其它椎体(椎体常因坏死、软化而塌陷，造成脊柱后凸畸形(驼背)，进而可压迫脊髓，引起截瘫。脊椎骨的“冷脓忡”大量出现时，可沿脊柱周围软组织往下流注，在远隔部位出现结核性脓肿。

　　2、关节结核多继发于骨结核，由骨再累及附近关节软骨和滑膜。病变软骨破坏，滑膜有结核性肉芽组织增生和纤维素渗出。炎症波及周围软组织可使关节明显肿胀。当干酪样坏死穿破软组织及皮肤时，可形成经久不愈的窦道。病变愈复时，由于上关节软骨纤维组织增生，并充填关节腔，致使关节强直。

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