2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练(10)

　　【鉴别诊断】

　　1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。

　　2.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。-

　　3.肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线有助于鉴别。

　　4.肺大泡：临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X线检查肺大泡为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大泡易误诊为气胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大泡线是凹面朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大泡破裂时可形成自发性气胸。

　　【治疗】

　　1.一般处理：卧床休息，可给予镇咳、止痛、保持大便通畅等对症治疗，对体弱、营养欠佳者给予适当的支持疗法。

　　2.氧疗：可改善低氧血症，并提高血氧张力，降低血氮张力，促使氮从气胸气体向血中转移，有利于肺复张。

　　3.排气疗法

　　(1)闭合性气胸：肺萎缩程度小于20%，如不伴有呼吸困难者可以不排气，气体可在2～4周内自行吸收;肺萎缩大于20%或症状明显者，可每日或隔日抽气一次，每日抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余气自行吸收。如气胸数日仍未好转或加重，可予胸膜腔闭式水封瓶引流。

　　(2)交通性气胸：①积气量小且无明显呼吸困难者，经卧床休息及限制活动或胸膜腔闭式水封瓶引流后，胸膜破裂口可自行封闭转为闭合性气胸。②呼吸困难明显或慢性阻塞性肺疾病病人有肺功能不全者，可用闭式引流及负压吸引，在肺复张过程中，破口随之关闭。③破口较大或因胸膜粘连牵拉而持续开启，病人症状明显，单纯排气无效者可经胸腔镜行胸膜修补术，促使破口关闭。

　　(3)张力性气胸：需紧急排气，无条件时可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂缝)的粗注射针直接插入胸膜腔，作为临时简易排气，以解除压力。有条件者应立即采用胸膜腔闭式水封瓶引流正压持续排气，如此法引流2天仍不复张，需加用负压一O.80～一1 1 2kPa(一8～一12cm H20)吸引排气。

　　4.抗感染：对有肺部感染基础病变或有合并感染证据病人，以及行胸膜闭式引流时间较长者，需酌情使用抗菌药物以防治感染。

　　5.肺基础疾病的治疗：如肺结核并发气胸的患者应给予抗结核药物，月经性气胸可给予抑制排卵的药物(如黄体酮)，COPD病人应注意有效控制肺部感染和解除小气道痉挛。

　　6.并发症处理

　　(1)血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。

　　(2)脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸。应紧急抽脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗(全身和局部)。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。

　　(3)纵隔气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、紫绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与剑心跳一致的破裂音。x线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。

　　7.手术治疗：手术指征为：

　　(1)交通性气胸持续负压引流1周仍有漏气。

　　(2)继发性气胸的基础病变需手术治疗。

　　(3)血气胸保守治疗无效。

　　(4)开放性气胸。

　　(5)慢性气胸。

　　(6)月经性气胸。

　　【临床路径】

　　1.气胸诊断：根据症状、体征和X线检查诊断一般不困难，对老年有肺气肿病史的病人，胸片是诊断小量气胸的主要手段。胸膜腔测压可确定气胸，且可有助于判断气胸类型。胸腔气体PO。和PC0：测定也是判断类型的较好指标。

　　2.病因诊断：除详细病史、全面检查可得到病因诊断材料外，对于无特殊病史且疑为胸膜下肺大泡引起者，胸片上尤其胸部CT片上可直接发现肺大泡的存在。

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