2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练(11)

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第十一单元 血胸

　　【概述】血胸是指由各种原因造成的胸腔内积血。血胸可单独存在，也可与气胸并存，称为血气胸。血胸不但因血容量丢失影响循环功能，还可压迫肺、推移纵膈影响呼吸功能。

　　【病因】根据血胸发生原因不同，可将血胸分为创伤性血胸和非创伤性血胸。绝大多数血胸由创伤引起，非创伤性血胸少见。创伤性血胸是由穿透性或钝性胸部创伤引起胸膜腔积血，同时存在气胸时称创伤性血气胸。非创伤性血胸又称自发性血胸，此类患者无外伤史，但可有咳嗽、运动、负重、腹压增加、突然变换体位等诱因，大多继发于某些胸部或全身疾病，极少数患者找不到明确的病因。

　　【发病机制】血胸有以下来源:①胸壁血管出血(肋间动脉或胸廓内动脉):出血来自体循环，压力较高，出血量大，不易自行终止，常需手术止血。②肺组织裂伤出血:因肺动脉压力较低(为主动脉的1/6)，出血量少，多可自行终止。③心脏或大血管出血(主动脉、肺动脉、肺静脉、腔静脉等):多为急性大出血，出现失血性休克。

　　胸腔内出血的两个特性:①胸腔内压力低，吸气时为负压，胸壁和肺随着呼吸不断的运动，造成胸腔出血不易停止和凝固，特别是在损伤较大血管时，常表现为持续性、进行性的出血;②肺循环压力低，平均肺动脉压约15mmHg，胸腔是一个固定的封闭体腔，当胸腔内压力因气胸、血胸升高时，不严重的出血又常自行终止。一侧胸腔可蓄积40%的循环血量。

　　【临床表现及分类】血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。患者会出现不同程度的面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压缩小、低血压、尿量减少、神志淡漠等低血容量性休克表现(对循环功能的影响);并有呼吸困难(对呼吸功能的影响)伴或不伴咳嗽、胸痛;由于肺裂伤引起的血胸患者常伴咯血;开放性血胸患者可见血液随呼吸自创口涌出;查体：(视)患侧胸廓饱满、肋间隙增宽;(触)气管向健侧移位、语音震颤减弱;(叩)局部叩诊浊音;(听)局部呼吸音减低或消失。

　　分类：

　　1.积血量多少:少量血胸(小于500ml)、中量血胸(500-1000ml)、大量血胸(大于1000ml)。

　　2.血胸是否进展:进行性血胸和非进行性血胸。以下征象提示进行性血胸:①血容量丢失的全身表现:脉速、血压降低或虽经积极补血扩容血压仍不易维持;②血容量丢失的局部表现:胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3h以上，或24h引流量超过1000ml;③血容量丢失的血液学表现:血液HGb、RBC、HCT进行性降低，引流胸腔积血中的上述三者与外周血相接近，且迅速凝固。

　　3.血胸是否感染:感染性血胸和非感染性血胸。血液是良好的培养基，血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，会在积血中迅速繁殖，引起感染性血胸，即脓胸。以下征象提示感染性血胸:①感染的全身表现:高热、寒战、畏寒、乏力等;②感染的局部表现:胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现浑浊或絮状物;胸腔积血中红白比值(红细胞/白细胞)小于100/1。③感染的直接证据:胸腔积血涂片或细菌培养阳性，并可据此选择有效抗菌药。

　　4.血胸是否凝固:凝固性血胸和非凝固性血胸。胸腔短时间内积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，称为凝固性血胸。凝血块机化形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。以下征象提示凝固性血胸:胸腔穿刺抽不出(或抽出少量血液)或胸腔闭式引流量减少，而内出血症状、体征和影像学检查提示血胸持续进展。

　　5.血胸是否延迟:迟发性血胸和非迟发性血胸。少数患者因肋骨断端出血或断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落,发生延迟出现的胸腔内积血,称为迟发性血胸。

　　【检查】1.血常规:不同程度的RBC、HGb降低，合并感染时WBC升高。

　　2.胸片：积血量<200ml时胸片不易发现;积血量<500时，肋膈角变钝;积血量约1000ml时，积液阴影位于肩胛下角平面;积血量超过1500ml时积液阴影超过肺门水平，甚至为全胸大片致密阴影和纵隔移位。合并气胸时可见液平面。积血量少时卧位摄片常被遗漏，故应行直立位摄片，并定时(损伤后6h、24h)X线胸片随访。

　　3.超声检查：可看到液平面。

　　4.胸腔穿刺：胸腔穿刺抽出血液可确定诊断。

　　【鉴别诊断】

　　1.横膈破裂：胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难、休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为创伤性血气胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。

　　3.创伤性乳糜胸：创伤性血胸大多发生于创伤后早期，少数迟发性血胸可发生于伤后5-18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。

　　4.脓胸：胸腔内积血可以引起低中度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。血胸继发感染后的表现见【临床表现】所述。

　　【治疗】血胸的治疗原则：①止血、补血、补液，防治休克;②排出积血，促进肺复张;③抗菌药防治感染。

　　非进行性血胸：胸腔穿刺或胸腔闭式引流+抗菌药预防感染。

　　进行性血胸：抗休克+尽早开胸探查+抗菌药预防感染。

　　凝固性血胸：尽早手术(清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的纤维板)。

　　感染性血胸：即按脓胸处理：胸腔闭式引流+足量抗菌药+营养支持。(引流不佳，则尽早手术清除感染性积血，并剥离脓性纤维板)。

　　注意事项：无论任何类型的血胸均不适合用止血药物进行止血治疗，或者说止血药物对防止血胸的出血是无效的，否则会导致严重的不良

　　例题：

　　1 .胸部损伤后咯血或痰中带血提示：C

　　A：气胸

　　B：血胸

　　C：肺或支气管损伤

　　D：食管损伤

　　E：损伤性窒息

　　2 .开放性胸部损伤诊断的主要依据是：D

　　A：胸部皮肤裂伤

　　B：气管或食管裂伤。

　　C：肋骨骨折刺破胸膜

　　D：胸壁创口与胸膜腔相通。

　　E：开放性肋骨骨折

　　3. 胸部损伤外科治疗原则是：E

　　A：纠正酸碱平衡失调

　　B：纠正电解质紊乱

　　C：给予脱水利尿剂

　　D：给予止痛，输血

　　E：纠正循环，呼吸功能障碍

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