2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(1)

　　【急诊治疗】

　　(一)基本处理

　　1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环

　　(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。

　　(2)A：保持气道通畅：

　　①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物);

　　②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除;

　　③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直;④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩;

　　⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。

　　(3)B：人工呼吸：

　　①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外;

　　②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸;

　　③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高;

　　④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。

　　(4)C：建立人工循环(胸外按压)：

　　①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。

　　②胸外按压方按压部位应在胸部正中.胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。

　　③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。

　　④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。

　　⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。

　　⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压/通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。

　　2.建立静脉通路。

　　1)心室颤动

　　(1).室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。

　　(2).开放气道或气管插管。

　　(3).便携式呼吸器人工呼吸。

　　(4).标准胸外按压。

　　(5).开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg/次，每3～5分钟 l次。

　　(6).持续心电监护

　　(7).可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg/kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。

　　2)无脉搏电活动(PEA)和心脏停搏

　　1.开放气道或气管插管。

　　2.便携式呼吸器人工呼吸。

　　3.标准胸外按压。

　　4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品lmg。

　　5.持续心电监测。

　　注意点

　　每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。

　　3.心电监护

　　【住院指征】

　　1.自主循环恢复。

　　2.收入冠心病监护病房或加强医疗科。

　　【出院指征】

　　不考虑从急诊室出院

　　例题：

　　1.心脏骤停一旦确诊，应立即

　　A.尝试捶击复律及清理呼吸道 B.气管内插管 C.人工呼吸

　　D.口对口呼吸 E.心脏按压

　　答案：A

　　考点: 心脏骤停的急救

　　解析：心脏骤停一旦确诊，应立刻进行两项处理：首先尝试胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。其次是清理患者呼吸道，保持气道畅通。故选A。

　　2.心脏骤停的病理生理机制最常见的是

　　A.心室颤动 B.室性心动过速 C.电机械分离

　　D.第三度房室传导阻滞 E.心室停顿

　　答案：A

　　考点：心脏骤停的病理生理机制

　　解析：心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿，持续性室性心动过速，较少见为无脉搏性电活动。故选A。

　　3.心脏性猝死最主要的病因是

　　A.二尖瓣脱垂 B.心肌病 C.主动脉瓣狭窄

　　D.冠心病及其并发症 E.急性心肌炎

　　答案：D

　　考点：心脏性猝死的最主要病因

　　解析：病理解剖发现，81%心脏性猝死的主要病因是冠心病。常见的病理改变为广泛的多支冠状动脉粥样硬化。急性冠状动脉血栓形成，作为心脏性猝死的促发因素在单支血管病、尸解发现的急性心肌梗死和有前驱症状的猝死患者中起作用。少数情况下，冠状动脉痉挛引起急性缺血，也可导致心脏性猝死。故选D。

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