2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(2)

第二节 慢性心力衰竭

　　慢性心力衰竭是临床上最常见的心力衰竭类型，是大多数心血管疾病的终末阶段，也是最主要的死亡原因。

　　【病因】

　　大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善心衰预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。收缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化;舒张性(或射血分数正常)心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。

　　【临床表现】

　　左心衰竭在临床上最为常见，单纯右心衰竭很少见。临床上更为多见的是左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者，以及因严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者。

　　(一)左心衰竭

　　左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。

　　1.症状

　　(1)不同程度的呼吸困难(一种空气缺乏的主观感觉)

　　1)劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早和最常见的症状。运动可使回心血量增加，左心房压力升高，最终导致肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。

　　2)端坐呼吸：肺淤血加重到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。

　　3)夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，出现严重的呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。多数患者于端坐休息后可自行缓解。因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加为其发生机制，夜间迷走神经张力增加致小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等成为其促发因素。

　　4)急性肺水肿：急性肺水肿是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常发生于夜间，坐位或立位时咳嗽可缓解，白色浆液性泡沫状痰为其特点。痰中带血丝偶见。长期慢性淤血肺静脉压力升高，可导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，若在支气管黏膜下形成扩张的血管破裂，则可引起大咯血。

　　(3)乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。在心衰患者中，口渴是一种经常被忽视的症状，它与精氨酸 加压素系统的激活作用和低钠血症有关。

　　(4)少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰竭致血液进行再分配时，首先是肾脏的血流量明显减少，患者可出现少尿。肾血流量长期持续减少可出现血尿素氮、肌酐升高，同时可有肾功能不全的相应症状。

　　2.体征

　　(1)肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压升高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的进展，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。

　　(2)心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大(单纯舒张性心力衰竭除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

　　(二)右心衰竭

　　右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。

　　1.症状

　　(1)消化道症状：上腹部胀满是右心衰竭较早的症状。常伴有纳差、恶心、呕吐及上腹部胀痛，系胃肠道及肝脏淤血所致。

　　(2)劳力性呼吸困难：继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难已经存在。单纯右心衰竭为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。

　　2.体征

　　(1)水肿：体静脉压力升高使软组织如皮肤等出现水肿，其特征为首先于身体最低垂的部位出现，多为对称性可压陷性。胸腔积液也是因为体静脉压力增高所致，胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉，所以胸腔积液更多见于同时有全心衰时，且以双侧多见。如果为单侧胸腔积液则以右侧更为多见，可能与右膈下肝脏淤血有关。

　　(2)颈静脉体征：颈静脉的搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更加具有特征性。

　　(3)肝脏肿大：肝脏因淤血肿大通常伴有压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹腔积液。

　　(4)心脏体征：除基础心脏病的相关体征外，右心衰时可因右心室显著增大而出现三尖瓣关闭不全导致的反流性杂音。

　　(三)全心衰竭

　　右心衰继发于左心衰而形成全心衰，当出现右心衰后，右心室排血量减少，因此，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所缓解。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭，肺淤血症状通常不很严重，左心衰的临床表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

　　(四)心源性恶液质

　　慢性严重心衰可能发生非意愿性体质量减轻，导致心源性恶液质综合征。原因不详，可能是多方面因素促成的，如促炎细胞因子(肿瘤坏死因子等)水平增高、代谢率增高、纳差、吸收不良等。心源性恶液质提示预后不良。

　　【实验室和辅助检查】

　　(一)血尿粪常规及生化检查

　　对心力衰竭患者应该进行血尿粪常规检查及血清电解质、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等的测定。

　　(二)血浆BNP的测定

　　血浆BNP浓度与左室舒张末压升高、左室射血分数降低及心功能NYHA分级增高密切相关，其测定有助于心力衰竭诊断及预后判断。大多数心力衰竭

　　(三)X线检查

　　心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要线索。根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。X线主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺;右下肺动脉宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，Kerley B线提示肺小叶间隔内积液，是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。

　　(四)超声心动图

　　超声心动图是心衰诊断中最有价值的检查，可以估计心脏功能。

　　1.收缩功能 以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数(LVEF值)，虽不够精确，但方便实用。正常LVEF值>50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

　　2.舒张功能 超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为 A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同时记录心音图则可测定心室等容舒张期时间，它反映心室主动的舒张功能。

　　(五)放射性核素检查

　　放射性核素心血池显影，有助于判断心室腔大小外，计算 EF值，还可计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。

　　(六)心-肺吸氧运动试验

　　在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。通过心 肺吸氧运动试验，可得到两个数据。

　　1.最大耗氧量[单位：ml/(min·kg)] 即运动量虽继续增加，耗氧量已达峰值不再增加时的值。心功能正常时，此值应>20，轻至中度心功能受损时为16~20，中至重度损害时为10~15，极重损害时则<10。

　　2.无氧阈值 以开始出现呼气中的CO2的增长与氧耗量两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值，此值愈低说明心功能愈差。

　　(七)有创性血流动力学检查

　　对急性重症心力衰竭患者必要时采用床边漂浮导管，计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能，正常时CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。

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