2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(3)

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第三章 心律失常

第一节 概述

　　【概念】心脏传导系统：由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结→结间束→房室结→希氏束→左、右束支→普肯耶纤维网。

　　【解剖】1、窦房结：[位置]位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处。

　　[结构] P(起搏)细胞 + T(移行)细胞。先在P细胞形成，由T细胞外传。

　　[血供]右冠状动脉者占60%，左冠状动脉回旋支者占40%。

　　2、结间束：连接窦房结与房室结，分成前、中与后三束。

　　3、房室结：[位置]位于房间隔的右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的上方。

　　[结构]上部→移行细胞区，与心房肌接续;

　　中部→致密部，肌纤维交织排列;

　　下部→纤维呈纵向行走，延续至希氏束。

　　[血供]右冠状动脉。

　　4、希氏束：[位置]起自房室结前下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上。

　　[结构] 索状结构。于室间隔嵴分成左、右束支。左束支稍后分为前、后分支，分别进入两组乳头肌。

　　● 左束支最先抵达室间隔左室面→该区域成为心脏最早的激动部位。

　　● 右束支沿室间隔右侧面→前乳头肌根部→分成许多细小分支。

　　● 左、右束支的终末部呈树枝状分布，组成普肯耶纤维网，潜行于心内膜下。

　　[血供]冠状动脉前降支与后降支。

　　【过程】冲动：窦房结形成→结间通道and普通心房肌→房室结and左心房。

　　冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。(∴心房跳完，心室再跳?)束支与普肯耶纤维的传导速度均极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。

　　【神经】受迷走与交感神经支配：① 迷走神经兴奋→窦房结的自律性↓、传导性↓→窦房结与周围组织的不应期↑→减慢房室结的传导并延长其不应期。(记忆：晚上迷走神经兴奋，心脏跳得慢)

　　② 交感神经的作用与迷走神经相反。

　　【心电图】正常心电图表现见贺银成P529

　　1、横轴表示时间：最小格为0.04S，5个小格→一个稍大的方形格→0.2S

　　2、纵轴表示电压：最小格为0.1mv，5个小格→一个稍大的方形格→0.5mv

　　3、各个导联是向量，不是电极，所以箭头指向正(+)，而不是电流，流向(-)。

　　4、P波在各个导联都是正立的，除了avR，因为avR的向量是指向右上，而P波代表的心房除极方向是右向左的，正好反了。参见P9诊断学图可知，波传播的方向与除极方向越相近的时候，正立得越高。各个导联的除极方向见P9诊断学图。

　　5、关于贺银成版本编排的理解：有点 期前收缩→心动过速→扑动→颤动 不断升级的意思。

　　【机制】1、冲动形成的异常：自律性异常、触发活动。

　　● 自律性异常：

　　① 自律性：窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处心肌细胞具有自律性。病理状态→自律性异常

　　② 原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常↑→各种快速性心律失常。

　　● 触发活动：是指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并达到阈值→反复激动→快速性心律失常。(正常冲动后面跟上一个后除极，这个后除极太给力了，可以自己在造成一个冲动，如此反复。)见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。

　　2、冲动传导异常

　　[概述]折返是快速心律失常的最常见发生机制。

　　[部位]房室结等。

　　[条件]产生折返的基本条件是传导异常，包括：

　　① 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环;

　　② 其中一条通道发生单向传导阻滞;

　　③ 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性;

　　④ 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。

　　[效果]冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。具体见图解

　　[概念] 1)冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。

　　2)传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。

　　[理解]

　　【诊断】1、病史

　　2、体格检查：

　　① 完全性房室传导阻滞或房室分离心律规则。若心房收缩与房室瓣关闭同时发生，颈静脉可见巨大a波。

　　② 左束支传导阻滞可伴随第二心音反常分裂。

　　③ 颈动脉窦按摩→迷走神经张力↑→窦房结冲动发放频率↓、房室结传导时间↑、不应期↑→终止、诊断。

　　[方法] 患者取平卧位，尽量伸展颈部，头部转向对侧，轻轻推开胸锁乳突肌，在下颌角处触及颈动脉搏动，先以手指轻触并观察患者反应。如无心率变化，继续以轻柔的按摩手法逐渐增加压力，持续约5秒。严禁双侧同时施行。老年患者颈动脉窦按摩偶尔会引起脑梗死。

　　● 事前应在颈部听诊，如听到颈动脉嗡鸣音应禁止施行。

　　[效果] A、窦性心动过速：心率逐渐↓，停止按摩后恢复至原来过速水平。

　　B、房室结参与的折返性心动过速：心动过速突然终止(可能)。

　　C、心房颤动、扑动→心室↓，后者房率与室率可呈2～4：1比例变化，随后恢复原来心室率，但心房颤动与扑动依然存在。

　　3、心电图检查

　　4、长时间心电图记录=动态心电图→发作不频繁、原因未明而可能系心律失常所致的晕厥患者。

　　5、运动试验

　　适用于运动时出现症状的患者。应注意，正常人进行该试验也可发生室性期前收缩。敏感性不如动态心电图。

　　6、食管心电图：

　　[操作]解剖上左心房后壁毗邻食管→插入食管电极导管并置于心房水平时

　　[作用]① 能记录到清晰的心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。

　　② 确定是否存在房室结双径路：房室结折返性心动过速能被心房电刺激诱发和终止。

　　③ 识别心房与心室电活动→确定房室分离→鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导VS室性心动过速。

　　④ 能使预激图形明显化，有助于不典型的预激综合征确诊。

　　⑤ 应用电刺激诱发与终止心动过速，可协助评价药疗。

　　⑥ 用于评价窦房结功能。

　　⑦ 快速心房起搏，可终止药物治疗无效的某些类型室上性折返性心动过速。

　　7、临床心电生理检查

　　[操作]将几根多电极导管导入心脏各个不同的部位，诊断、记录、试验、评价(制造心动过速来试验和评价)治疗(射频消融)这些不同部位的心肌。

　　[作用]①诊断性应用：确立心律失常及其类型的诊断，了解心律失常的起源部位与发生机制;

　　②治疗性应用：电刺激终止心动过速发作、评价措施、植入性电装置;通过(射频、冷冻、超声等)消

　　融参与心动过速形成的心肌。

　　③判断预后：制造危象。

　　[适应证] 1)窦房结功能测定——适于病态窦房结综合征

　　(1)窦房结恢复时间(SNRT)：操作 于高位右心房起搏，频率逐级加速，随后骤然终止起搏。

　　定义 指从最后一个右房起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限。将此值减去起搏前窦性周期时限，称为校正的窦房结恢复时间(CSNRT)。

　　范围 SNRT≤2000ms， CSNRT≤525ms。

　　(2)窦房传导时间(SACT)： 操作 通过对心房程序期前刺激模拟具有不完全代偿的早搏进行测定和计算。

　　范围 SACT≤147ms。

　　2)房室与室内传导阻滞

　　[适应证] 体表心电图往往不能准确判断房室及室内传导阻滞的部位。

　　[操作]① 测定房室结维持1：1传导的最高心房起搏频率(正常不小于130次/分);

　　② 以程序心房刺激测定房室结与希氏束-普肯耶系统的不应期，以及各种传导间期，如：

　　PA(反映心房内传导)

　　AH(反映房室结传导)

　　HV(反映希氏束-普肯耶系统传导)：

　　[应用] 室内(希氏束分叉以下)传导阻滞→体表心电图PR间期可正常或延长、HV间期延长(>55ms)。

　　完全性房室传导阻滞→HV间期显著延长(>80ms)。

　　[补充]希氏束电图(HBE)可以记录A、H、V三个波，分别代表心房波、希氏束波、心室波。

　　3)心动过速

　　4)不明原因晕厥晕厥

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