2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(3)

第八节 心律失常的介入治疗和手术治疗

　　一、心脏电复律、电除颤

　　【机制】1、将一定强度的电流通过心脏→全部或者大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。

　　2、室颤的时候无心动周期可言，可以随时除颤。

　　3、心复律则不同于除颤。放电时需要和心电图的R波同步，以避开心室的易损期。电复律在心室的易损期放电可能导致室颤。

　　● 心室易损期位于T波顶峰钱20~30ms。主要用于除室颤外的快速型心律失常。

　　【种类】1)交流和直流电除颤

　　交流很快废用，直流能在非常短的时间内放出很高的电能。可以设置与R波同步，反复电极对心肌损伤小。

　　2)体外体内电复律和电除颤

　　● 体外的见下介绍。

　　● 体内的只是在心脏手术或者急诊开胸抢救的患者身上应用：一个电极板置于右心室面，一个电极板置于心尖部。电能小，可反复电击。

　　3)同步电复律与肺同步电除颤

　　电复律：除颤器一般都设有同步装置，保证电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌绝对不应期上。

　　电除颤：运用于室颤、快速的室性心动过速，预激综合征合并房颤(此时心率快，QRS波大，开同步模式不识别，不放电，所以要把同步模式关掉。)

　　4)经食管内低能量电复律

　　优点：避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，所需的电能较小，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤可避免。

　　缺点：安放位置在食管里……

　　5)经静脉电极导管心脏内电复律

　　优点：同上还可以兼做起搏，程序刺激和电复律之用。方法为在X线透视下将导管电极通过肘前或者颈静脉插入右心。主要仅适用于心内电生理检查中发生的房颤。

　　6)植入式心脏复律除颤器

　　埋藏于胸大肌和胸小肌之间，具备功能有：抗心动过速(缓)起搏，低能电转复，高能电除颤。

　　【适应证】参见贺银成P536

　　1、 恶性室性心律失常

　　● 不能转复或者转复后易复发，要看看是不是有缺氧、水电解质紊乱和酸碱不平衡，静脉注射利多卡因，胺碘酮可提升转复成功率。

　　● 对于心室颤动波较纤细的，可静脉注射肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。

　　● 减低转复成功率的主要因素是时间延误。

　　2、心房颤动——近期发生的心室率较快的房颤

　　① 心房颤动病史<1年，既往窦性心率不低于60次/分。

　　② 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者。

　　③ 心房颤动伴心室率较快且药物控制不佳者

　　④ 原发病(如甲亢)已经得到控制，心房颤动仍持续存在者。

　　⑤ 风心病瓣膜置换或者修复后3~6个月以上，先心病修补术后2~3个月以上仍有心房颤动者。

　　⑥ 预激综合征伴发心室率快的心房颤动应该首先选择电复律。

　　以下不适宜：

　　① 病情危急且不稳定。

　　② 心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或者心室率可以用药物控制者

　　③ 洋地黄中毒引起心房颤动。

　　④ 不能耐受预防复发的药物。

　　3、心房扑动

　　心房扑动当以1：1比例下传的时候，心室率极快，会危及生命。最佳适应证，电复律成功率近100%。

　　4、室上性心动过速

　　一般情况下不适用电复律，当药物处理无效，或者出现血流动力学影响的时候，如低血压时候应用电复律。

　　【禁忌症】除以上房颤外还可参见贺银成P536

　　【操作】1、患者准备

　　检查：电解质，肝肾功能检查，抗凝治疗者凝血酶原时间检查，电复律前6小时禁食(避免过程中发生恶心呕吐)。患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服24~48小时。

　　2、设施

　　除颤器，复苏设施，阳气，吸引器，急救箱，血压和心电监护设备。

　　3、麻醉

　　室颤至意识丧失就不用麻醉了，其余都要用快速，安全，有效的麻醉。用药为丙泊酚和咪达唑仑。

　　4、操作技术要点

　　● 连接除颤器和心电图监测仪，选择一个R波高耸的导联进行示波观察。涂导电糊。

　　● 电极安放：一电极置于胸骨右缘第2，3肋间(心底部)。另一个电极置于心尖部。两个电极之间距离不应小于10cm，电极安放要紧贴皮肤，并有一定的压力。

　　● 准备放电时，操作人员和其他人员不应再接触患者，病床以及同患者相连的仪器。

　　● 电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率，心律，血压，呼吸和神志。

　　【能量选择】1、心房颤动 100~200J

　　2、室性心动过速 100~200J

　　3、心房扑动 50~100J

　　4、心室颤动 200~360J

　　5、室上性心动过速 100~150J

　　【并发症】诱发各种心律失常，出现急性肺水肿，低血压，体循环栓塞，肺动脉栓塞，血清心肌酶↑，皮肤烧伤。

　　二、埋藏式心脏复律除颤器ICD

　　【功能】1、除颤，复律

　　2、抗心动过速起搏，抗心动过缓起搏。

　　【适应证】参见贺银成P536

　　①非一过性或者可逆性原因引起的室速或者室颤所致的心脏骤停，自发的持续性室速。

　　②原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能耐受，或不可取。

　　③伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速或室颤，不能被I类抗心律失常药物所抑制。

　　ICD随访：术后第一年，2~3个月一次。后半年一次。随访内容为ICD工作状态的测试、有关功能参数的设置。

长按二维码关注即可获得医师资格证

获取2套仿真内部资料

获取10页精华点题讲义

获取医师笔试历年真题

获取2017医师最新资讯

执业医师万题库下载丨微信搜索"考试吧执业医师考试"

　　相关推荐：

　　万题库：临床助理医师真题每日一练汇总

　　2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练汇总

　　2017年临床助理医师备考全真模拟试题及答案汇总