2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(3)

　　三、心脏起搏治疗

　　【概述】通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏→激动和收缩。即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。

　　【发展】单腔VVI起搏器→生理性起搏。

　　缓慢性心律失常→快速性心律失常、心力衰竭

　　【目的】通过不同的起搏方式纠正心率和心律失常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少死亡率。

　　【补充】过缓的心律失常也可并发或者引发室颤等。如慢快综合征可表现为房颤+严重过缓心律。QT延长导致多形性室速、室颤。

　　【适应证】参见贺银成P536

　　① 伴有临床症状的任何水平的完全或者高度房室传导阻滞。

　　② 束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者。

　　在观察过程中组织程度进展，H-V间期>100ms，即使无症状者。

　　③ 病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低与50次/分，有明确的临床症状。

　　或者间歇发生心室率<40次/分，或者有长达3秒的RR间隔，即使无症状者。

　　④ 由于颈动脉窦过敏→心率↓，伴有明显症状者。

　　● 血管反应所致的血压降低，起搏器不能治疗。

　　⑤ 有窦房结功能障碍和房室传导阻滞，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应当植入起搏器。

　　【类型】NBG起搏器代码——例子见下【方式】

　　临床上根据点击导线植入的部位分为：

　　①单腔起搏器：常见的有VVI起搏器(电极导线放在右室心尖部)和AAIA起搏器(电极导线放置在右心耳)

　　②双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，进行房室顺序起搏。

　　③三腔起搏器：分为双房+右室(适用于存在房间传导阻滞合并发房颤的患者)和右房+双室的三腔起搏(适用于某些扩张型心肌病，顽固性心力衰竭协调房室以及室间活动，改善心功能。)

　　【方式】1、VVI方式：

　　[概述] 该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。最基本的心脏起搏方式。

　　[适症] ①一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者。

　　②间歇性发生的心室率缓慢以及长RR间隔。

　　[禁症] ①起搏时血压下降20mmHg以上

　　②心功能代偿不良。

　　③起搏器综合征：因VVI起搏干扰了房室顺序收缩、室房逆传→心排血量↓等→相关症状群。

　　2、AAI方式：

　　[概述] 起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。还可以将起搏频率根据患者需要进行调整，即频率适应性起搏功能(R)。属于生理性起搏→保持房室顺序收缩。

　　[适症] 房室传导功能正常的病窦综合征。

　　[禁症] ①有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者(用心房调搏检查)

　　②慢性房颤

　　3、DDD方式=房室全能型

　　[概述] 起搏的是心房、心室，感知的是自身心房、心室信号，自身心房、心室信号被感知后抑制或者触发起搏器在不应期发放一次脉冲。功能最完善(全能)。

　　[适症] 房室传导阻滞伴或者不伴窦房结功能障碍。

　　[禁症] 慢性房颤-房扑。

　　4、频率自适(R)方式：

　　[概述] 感知体动、血pH判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率→机体运动耐量↑。

　　[适症] 需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。

　　[禁症] 但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心力衰竭、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。

　　【选用原则】①窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好;

　　②完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好;

　　③窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好;

　　④需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。

　　【调节】埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。可以根据机体的具体情况，制定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能。不过有些故障还是要开胸的。

　　四、导管射频消融治疗快速性心律失常

　　【概念】射频电能：一种低电压高频(30kHz～1.5MHz)电能。

　　射频消融：通过导管头端的电极释放射频电能，在仪器导管头端与局部心肌内膜之间电能→热能，达到一定温度(46～90℃)后→特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径7～8mm，深度3～5mm)，自律性和传导性能均发生改变→心律失常得以根治。操作过程不需全身麻醉。

　　【适应证】参见贺银成P537

　　① 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率;

　　② 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速(特发性室速)呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者;

　　③ 发作频繁、心室率不易控制的典型房扑;

　　④ 发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑;

　　⑤ 发作频繁，症状明显的心房颤动;

　　⑥ 不适当窦速合并心动过速心肌病;

　　⑦ 发作频繁和(或)症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。

　　【并发症】导管射频消融可能出现的并发症为误伤希氏束→二度or三度房室传导阻滞;心脏穿孔→心脏压塞等，但发生率极低。

长按二维码关注即可获得医师资格证

获取2套仿真内部资料

获取10页精华点题讲义

获取医师笔试历年真题

获取2017医师最新资讯

执业医师万题库下载丨微信搜索"考试吧执业医师考试"

　　相关推荐：

　　万题库：临床助理医师真题每日一练汇总

　　2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练汇总

　　2017年临床助理医师备考全真模拟试题及答案汇总