2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(3)

第二节 窦性心律失常

　　一、窦性心动过速

　　【概念】1、正常窦性心律：冲动起源于窦房结，频率为60～100次/分。心电图显示窦性心律的P波在I、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.12～0.20s。

　　2、窦性心动过速：频率超过100次/分。通常逐渐开始和终止。频率大多在100～150次/分之间，偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。

　　【意义】1、健康人：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。

　　2、病人：发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、应用肾上腺素、阿托品等药物。

　　【治疗】1、病因治疗。

　　2、β受体阻滞剂or非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如地尔硫草)可用于减慢心率。

　　二、窦性心动过缓

　　【心电】窦性心动过缓：窦性心律的频率低于60次/分。常同时伴有窦性心律不齐(不同PP间期的差异大于0.12秒)。

　　【意义】1、健康：青年人、运动员与睡眠状态。

　　2、病人：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、窦房结病变、急性下壁心肌梗死、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂、洋地黄等药物。

　　【治疗】1、无症状→无需治疗。

　　2、心率过慢→心排血量不足→阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素→心脏起搏治疗。

　　三、窦性停搏

　　【概念】窦性停搏=窦性静止：指窦房结不能产生冲动。

　　【心电】1、PP间期显著长(表现为无P波的QRS波群+T波，或P波与QRS波群均不出现)。

　　2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。

　　3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。

　　4、过长时间的窦性停搏，并且无逸搏发生→黑曚、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生Adams-Stokes综合征→死亡。

　　●Adams-Stokes综合征：心源性脑缺血综合症，指突然发作的严重的致命性的缓慢性和快速性心律失常→排出量在短时间内锐减→严重的脑缺血，甚至丧失和晕厥等症状。

　　【意义】提示迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物。

　　【治疗】参照病态窦房结综合征。

　　四、窦房传导阻滞=窦房阻滞=SAB

　　【概念】窦房传导阻滞：指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。

　　【心电】SAB可分为三度：

　　1、体表心电图不能显示窦房结电活动→无法确立第一度窦房传导阻滞的诊断。

　　2、第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难，特别当发生窦性心律不齐时。

　　3、第二度窦房传导阻滞分为两型：

　　① 莫氏I型=文氏阻滞：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期<基本PP间期的两倍(有点不完全代偿间歇的意思，虽然不完全代偿间歇是用来形容期前收缩后面的长间歇)，VS窦性心律不齐：一个忽长忽短。一个慢慢变短，直到一个超长。

　　② 莫氏Ⅱ型阻滞：长PP间期=基本PP间期的整倍数(有点完全代偿间歇的意思，虽然完全代偿间歇是用来形容期前收缩后的长间歇)。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。

　　【理解】1、 发出6个窦性波，第6个窦房结冲动下传心房时发生阻滞，形成6∶5窦房传导阻滞。(发6传5心电图上看不到窦房结心电，所以根本看不到阻滞)。

　　2、窦房阻滞发生在窦房结到心房的路上，即SA段。所以一旦阻滞了就没有P波，更没有QRS和T波。此时窦房结是没事的，还是按照窦性起搏，只是在窦房传导的过程中出现了延缓或者阻滞。

　　● 莫氏I型→传导延缓(延缓会慢慢变长，直到砸在SA的不应期上，SA有效休息时间变短)。

　　① 窦房结的节律依图中所示相当于1000ms，第一个阻滞下来以后，波动间隔瞬间拉大到1200ms，之后，SA延缓的时间是越来越长的，但是A的间隔时间反而越来越短。表现为1200→1160→1040→1000ms。之后终于延缓来到的冲动砸在了SA的不应期上，造成冲动无法下传。1560ms是两个冲动周期的和。

　　② 个人猜想：延缓的原因说不定就是心肌的疲劳，在充分休息之后，传导就会较为顺利，表现为第一个冲动的延缓时间相对较少(即1200ms之前or1560ms以后的那个阻滞，不是很斜)。而后因为刚过不应期就又来冲动，有效休息时间缩短，心肌疲惫，延缓越来越长，表现斜率越来越斜了。

　　● 莫氏Ⅱ型→传导阻滞。

　　这个比较干脆，就过和不过两种情况，所以冲动没通过的时候，表现为长PP间期是短PP的整数倍。因为可以连续的让你不通过。这与心肌疲劳无关，应该是直接秀逗了(全或无)。

　　五、病态窦房结综合征=病窦综合征=SSS (以缓为主)

　　【概念】病态窦房结综合征：由窦房结病变导致功能减退→多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病窦综合征经常同时合并心房自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。

　　【病因】1、淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染(布氏杆菌病、伤寒)、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等;

　　2、窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少。

　　3、迷走神经张力↑，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能。

　　【临床】主：心动过缓→心、脑等脏器供血不足→发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。

　　偶：心动过速→心悸、心绞痛等症状。

　　【心电】1、持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)，且并非由于药物引起;

　　2、窦性停搏与窦房传导阻滞;

　　3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存;

　　4、心动过缓-心动过速综合征：=快慢综合症，指心动过缓与房性快速性心律失常(心房扑动、心房颤动或房性心动过速)交替发作。

　　以上为典型性心电改变，亦有非典型性心电改变：

　　① 在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和(或)第一度房室传导阻滞;

　　② 房室交界区性逸搏心律等。

　　【诊断】心电 + 临床症状。

　　【检查】1、固有心率(IHR)测定

　　[原理]应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。

　　[方法]以普萘洛尔(0.2mg/kg，β受体阻滞剂)静注后10分钟，再以阿托品(0.04mg/kg)静注，然后检测心率。

　　固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1一(0.57×年龄)。

　　病窦综合征患者的固有心率<正常值。

　　2、窦房结恢复时间与窦房传导时间测定：心内电生理检查技术、食管心房电刺激方法，

　　【治疗】1、无心动过缓症状→不必治疗，定期随诊观察。

　　2、有症状→起搏器治疗。

　　3、心动过缓-心动过速综合征：慢的时候也是同上不治or起搏器治疗，但是发作心动过速时，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。只有在应用起搏治疗后，患者有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。

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